 |
| "Doğum Sonrası Depresyon Taraması: Etkili Bir Müdahale mi, Yoksa Faydadan Çok Zarar mı Getiren Bir Yöntem?", Pic (MIA) |
Günümüzde
hamile kadınlara tıbbi kontrolleri sırasında düzenli olarak ruh
sağlıkları hakkında sorular sorulmakta ve bu sorular doğum sonrası çocuk
doktorlarına yaptıkları ziyaretlerde de devam etmektedir. En hızlı
değerlendirme, Pfizer'ın Zoloft'u piyasaya sürmesinden kısa bir süre
sonra 1993 yılında geliştirdiği bir depresyon tarama aracı olan "Whooley
soruları"na dayanmaktadır. Sadece iki sorudan oluşmaktadır:
-Geçtiğimiz ay boyunca sık sık kendinizi moralsiz, depresif veya umutsuz hissettiniz mi?
-Geçtiğimiz ay boyunca sık sık bir şeylere ilgi duymadığınızı veya bir şeyler yapmaktan zevk almadığınızı hissettiniz mi?
İki sorudan birine "evet" cevabı verilmesi, "daha fazla değerlendirme" gerektiren olumlu bir sonuç anlamına gelir. Daha sonraki bir değerlendirme kadının depresyonda olduğunu belirlerse, taramadan önce bu şekilde bir rahatsızlık çektiğini kendisi belirtmemiş olsa bile, bu durum için tedavi edilebilir.
Amerika Birleşik Devletleri'nde, bu tür perinatal tarama yaygın olarak önerilmektedir. Amerikan Psikiyatri Birliği (APA), Amerikan Kadın Doğum ve Jinekologlar Koleji (ACOG), Amerika Birleşik Devletleri Önleyici Hizmetler Görev Gücü ve Sağlık Araştırma ve Kalite Ajansı (AHRQ) bunu kanıta dayalı bir uygulama olarak desteklemektedir.
Sağlık ve İnsan Hizmetleri Bakanlığı'na bağlı AHRQ'ya göre, kanıtlanmış bir fayda sağlıyor: "Gebelik sırasında depresyon, düşük doğum ağırlıklı bebek ve erken doğum riskini artırabilir. Hamile kadınlarda depresyon taraması, sağlık profesyonellerinin hem anne hem de bebek için daha sonraki sorunları önleyebilecek hizmetleri başlatmasını sağlar."
Ancak, başta Kanada ve İngiltere olmak üzere diğer ulusal görev güçleri, perinatal taramanın faydaları konusunda tam tersi bir sonuca varmıştır. İngiltere Ulusal Tarama Komitesi, 2019 yılındaki incelemesinde, "bu tür tarama programlarının kadınlar ve çocuklar için faydalı olduğuna dair yeterli kanıt bulunmadığı" ve hatta zarar verebileceği sonucuna varmıştır. Komite, yanlış pozitif sonuçların gereksiz tedaviye yol açabileceğini ve tarama "ruh sağlığı sorunları olan kadınları doğru bir şekilde tespit etse bile" çoğunluk için zararlı olabileceğini yazmıştır.
"Gebelik öncesi veya sonrası dönemde ruh sağlığı sorunları doğru bir şekilde teşhis edilen kadınların yalnızca küçük bir kısmı, zararsız ve etkili bir tedavi alacaktır. Geri kalanlar ise şu durumlarla karşılaşacaktır: tedavi etkilidir ancak yan etkilere neden olur; tedavi etkili değildir; tedavi hem etkili değildir hem de yan etkilere neden olur."
Doğum öncesi tarama konusundaki tartışma işte böyle. Fayda sağlayıp sağlamadığı veya faydadan çok zarar verip vermediği konusunda görüş ayrılığı var.
Bu tartışma, depresyon teşhisi konanlara sunulan tedavinin "etkili" olup olmadığına kadar uzanıyor. Bu tartışma, özellikle aşırı bir biçimde, birkaç hafta önce Massachusetts'li bir kadın olan Lindsay Clancy'nin üç çocuğunu boğduktan sonra intihar girişiminde bulunmasıyla gündeme geldi. Haberlerde, kadının ciddi "akıl hastalığından" ve doğum sonrası depresyonun tanınması ve tedavi edilmesi gerektiğinden bahsediliyordu; bu da kamuoyuna bu "hastalık" için taramanın faydalı olduğu ve etkili tedavilerin mevcut olduğu mesajını veriyordu.
Ancak Clancy'nin savunma avukatı bu anlatıyı hızla farklı bir yöne çevirdi. Son dört aydır yoğun psikiyatrik bakım gördüğünü ve bu süre zarfında 13 farklı psikiyatrik ilaç reçete edildiğini anlattı. Bu durum havada bir soru işareti bıraktı: Cinayet davranışına neden olan şey "bozukluk (disorder)" değil, tedavi miydi?
Üç görev gücünün farklı önerileri ve Clancy davasının doğum sonrası depresyona çektiği kamuoyu ilgisi, açık bir soruyu gündeme getiriyor: ABD, perinatal taramanın kanıtlanmış bir fayda sağladığını söylerken, İngiltere ve Kanada'daki görev güçleri böyle bir kanıt görmüyor? İncelenecek araştırma literatürü aynı olmasına rağmen, nasıl bu kadar farklı sonuçlara vardılar? Bu "kanıt temelli" psikiyatri incelemesi ayrıca iki takip sorusuna da yol açıyor:
Birincisi, perinatal dönemdeki kadınlar zihinsel sağlıklarına yönelik bu resmi sorgulamayı nasıl deneyimliyorlar?
İkincisi, perinatal bakımı yöneten tıbbi bir anlatı olduğunda hangi fırsatlar kaybediliyor? Bu dönemdeki sıkıntıyı kadının içinde yer alan bir "zihinsel hastalık" olarak görmek yerine, sıkıntının çevreden kaynaklandığı düşünülürse hangi sosyal tedaviler ve politikalar benimsenebilir? İkincisi, "sağlığın sosyal belirleyicilerini" araştırmayı içerir.
Tıbbi Teoriler ve Tarama Yöntemlerinin Yükselişi...
Tıp yazılarında uzun zamandır gebelik sırasında ve doğumdan sonra duygusal zorlukların ortaya çıkabileceği belirtilmiştir. Robert Sparks'ın Üzüntü ve Destek: Doğum Sonrası Depresyonun Kısa Tarihi adlı eserinde yazdığı gibi, Hipokrat MÖ 4. yüzyılda "bin yıldan fazla süre boyunca varlığını sürdüren" bir hipotez geliştirmiştir. Hipokrat, - doğumdan sonra rahimden gelen sıvının -lochial akıntı baskılanması durumunda başa akabileceğini ve ajitasyon, deliryum ve mani ataklarına yol açabileceğini öne sürmüştür."
1500 yıldan fazla bir süre sonra, 13. yüzyılda yaşamış bir kadın hekim olan Salerno'lu Trotula da benzer bir hipotez ortaya atmıştır. "Passionibus Mulierum Curandorumon" (yani Kadın Hastalıkları) adlı eserinde, "rahim çok nemliyse, beyin suyla dolar ve gözlerin üzerinden akan nem, istemsizce gözyaşı dökmelerine neden olur" diye yazmıştır.
Tıp tarihine daha yakından bakıldığında, yüzyıllar boyunca bu türden düzinelerce açıklama ortaya çıkabilir. Günümüzde tarama yöntemlerini yönlendiren anlayış, depresyonu bir beyin hastalığı olarak kavramsallaştıran, 1980 yılında yayınlanan Amerikan Psikiyatri Birliği'nin (APA) Zihinsel Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı'nın (DSM) üçüncü baskısından kaynaklanmaktadır.
Bu zamana kadar depresyon, öncelikle yaşamdaki zorluklardan kaynaklanan ve zamanla geçmesi beklenen epizodik bir bozukluk olarak anlaşılıyordu. Birçok kadının hamilelik ve doğum sonrası dönemde yaşadığı duygusal değişkenlik, büyük ölçüde çevreye verilen tepkilerde bu "normallik" kavramına uyuyordu. Ardından, 1987'de beyindeki kimyasal dengesizliği düzeltebilen çığır açan bir ilaç olan Prozac piyasaya sürüldü ve depresyonun bir hastalık olduğu fikri hızla yayıldı.
SSRI'lar piyasaya çıktıkça, yeni ilaçların üreticileri, APA ile birlikte, depresyonun "yeterince tanınmayan" ve "yeterince tedavi edilmeyen" bir beyin bozukluğu olduğunu ve "tedavi edilmezse ölümcül olabileceğini" kamuoyuna bildiren "kamuoyu bilgilendirme" kampanyaları yürüttüler. 1991'de APA, Prozac'ın üreticisi Eli Lilly'nin de etkinliğin fon sağlayıcılarından biri olduğu ilk "Ulusal Depresyon Tarama Günü"nün düzenlenmesine yardımcı oldu. Kâr amacı gütmeyen bir kuruluş olan Zihinsel Sağlık Taraması (Screening for Mental Health), bu yıllık etkinlikleri düzenlemek üzere kuruldu ve bu etkinlikler o zamandan beri her yıl Ekim ayında “Zihinsel Sağlık Farkındalık Haftası” sırasında düzenleniyor.
Bu yeni “hastalık modeli”nin yaygınlaşmasıyla birlikte, antidepresanların toplumsal kullanımı istikrarlı bir şekilde arttı ve bu özellikle kadınlar arasında daha belirgindi. 1987'den önce, ABD'deki yetişkin kadınların %3'ünden azı antidepresan kullanıyordu. Otuz yıl sonra, bu oran neredeyse %20'ye ulaştı.
Gebelik döneminde antidepresan kullanımındaki artış daha da belirgin bir şekilde görülmektedir.
Edinburgh Doğum Sonrası Depresyon Ölçeği (EPDS "Edinburgh Postnatal Depression Scale"), Prozac'ın piyasaya sürülmesiyle aynı dönemde, 1987 yılında yayınlandı ve bugün hala perinatal tarama için en yaygın kullanılan anket olmaya devam etmektedir. Pfizer'ın Whooley sorularına çok benzer şekilde, olumlu bir sonuç için düşük bir eşik belirler. Her biri 0 ila 3 puan arasında puanlanan on sorudan oluşur ve tarama çalışmaları genellikle depresyonu olanları belirlemek için 10 ila 13 arasında kesme puanları kullanır.
İşte on sorudan ikisi:
-Bir şeyleri zevkle bekledim
0 Eskisi kadar
1 Eskiden olduğundan biraz daha az
2 Eskiden olduğundan kesinlikle daha az
3 Neredeyse hiç
-Sebepsiz yere endişelendim veya kaygılandım
0 Hiç değil
1 Neredeyse hiç
2 Evet, bazen
3 Evet, çok sık
Her soruda 1 puan almanın bile "pozitif" bir sonuca yol açabileceği göz önüne alındığında, bu yöntemin kullanımının perinatal dönemdeki kadınlarda depresyon tanısında artışa ve gebelik sırasında antidepresan kullanımında artışa nasıl yol açabileceğini görmek kolaydır. Sıklıkla kullanılan bir diğer araç ise benzer sorular soran ve cevapları aynı 0 ila 3 puanlama sistemiyle değerlendiren Hasta Sağlığı Anketi-9'dur (PHQ-9). 0 ila 27 ölçeğinde, dört üzerindeki bir puan "hafif depresyon" kanıtı olarak görülürken, daha yüksek puanlar orta ve şiddetli depresyon olarak sınıflandırılır.
Prozac'tan ve bu tür derecelendirme ölçeklerinin tanıtılmasından önce, ABD'li kadınlar arasında gebelik sırasında antidepresan kullanımı oldukça nadirdi (300'de 1'den az). Bu rakam 2008 yılına kadar hamile kadınların %8'ine yükseldi. Gebelik sırasında antidepresan kullanım oranları Avrupa'da daha düşüktür.
ABD'de, antidepresanlara maruz kalmanın büyük bir kısmı, kadınların ilaç kullanırken hamile kalmasından kaynaklanmaktadır. 2006-2011 yılları arasında doğum yapan 340.000 kadın üzerinde yapılan bir çalışma, kadınların %6,5'inin hamilelikleri sırasında antidepresan kullandığını, %4,4'ünün hamile kalmadan önce ilaç kullandığını (yaygın kullanıcılar) ve %2,1'inin ise dokuz ay içinde yeni bir antidepresan reçete edildiğini (yeni kullanıcılar) ortaya koymuştur.
Tarama İçin “Tıbbi Kanıtlar”...
Birleşik Krallık, Kanada ve ABD görev güçlerinin vardığı zıt sonuçlar, dünyanın dört bir yanındaki gelişmiş ülkelerde perinatal tarama önerilerindeki çeşitliliği yansıtmaktadır. Uluslararası kılavuzlar, taramaların ne zaman yapılması gerektiği, kimin yapması gerektiği, hangi tarama araçlarının kullanılması gerektiği ve tarama sonrası takip ve sevk yollarının ne olması gerektiği konusunda farklı görüşlere sahiptir.
Bu farklılık, perinatal taramalar için kanıt tabanındaki bariz bir boşluğu göstermektedir. Perinatal taramanın temel varsayımı, teşhis edilmemiş depresyonun tespit edilip başarılı bir şekilde tedavi edilebileceğidir. Ancak, yirmi yıldan fazla bir süredir teşvik edilmesine rağmen, her iki gruptaki depresyon hastalarına aynı "olağan bakım" sağlanan "taranmış" ve "taranmamış" gruplardaki sonuçları karşılaştıran, kaliteli randomize bir klinik çalışma hiç yapılmamıştır.
"Taramanın tek başına etkisini ortaya çıkarmanıza olanak sağlayacak tek bilimsel yöntem budur" diyor Kanada Koruyucu Sağlık Bakımı Görev Gücü (CTFPHC) tarafından yayınlanan kılavuzların eş başkanı ve Calgary Üniversitesi acil tıp bölüm başkanı Eddy Lang. "Tarama ile pozitif tarama sonuçlarını takiben yoğun müdahaleleri birleştiren birçok çalışma var, [ancak] bu farklı bir soru. Sadece taramanın kendisi bir fark yaratıyor mu? Bu konuda randomize kontrollü çalışmalara ihtiyacımız var."
Anne Depresyonu ve Doğum Sonuçları...
Tıp camiasında, anne depresyonunun anne ve çocuk için olumsuz sonuç riskini artırdığı konusunda fikir birliği vardır. Doğum öncesi depresyon, erken doğum ve düşük doğum ağırlığı riskinin artmasıyla ilişkilidir. Doğum sonrası depresyon, çocuklarda olumsuz bilişsel ve gelişimsel sonuçlarla ilişkilidir ve bunun anne-çocuk etkileşimlerinin bozulması yoluyla gerçekleştiği düşünülmektedir.
Perinatal taramaya özgü iki kritik “kanıt temelli” soru vardır:
1- Tarama araçları, yüksek doğruluk ve düşük sayıda yanlış pozitif ile depresyonu tespit edebilir mi?
2- Perinatal dönemdeki kadınlarda depresyon tedavisinin etkili olduğuna dair kanıt var mı? Özellikle, antidepresanların gebelik ve doğum sonrası dönemde etkili olduğunu gösteren çalışmalar var mı?
Tarama araçları: yanlış pozitifler sorunu...
Doğum öncesi ve sonrası dönemde kadınların depresyon riskinin arttığı söylense de, yaygınlık çalışmaları bunun mutlaka böyle olmadığını göstermektedir. ABD'de doğurganlık çağındaki 14.000'den fazla kadın üzerinde yapılan bir anket, 12 aylık "dönem yaygınlığının" hamile kadınlarda %8, doğum sonrası kadınlarda %9 ve hamile olmayan bireylerde %8 olduğunu belirlemiştir.
EPDS veya diğer herhangi bir doğum öncesi ve sonrası tarama aracının kullanışlılığı, DSM kriterlerine göre depresyon tanısı alan kadınları (gerçek pozitifler) ne kadar doğru bir şekilde tanımlayabildiğine ve yanlış pozitiflerin (depresyonlu olmadıkları halde depresyonlu olarak değerlendirilen kadınlar) sayısını ne kadar en aza indirebildiğine bağlıdır. Hem İngiltere hem de Kanada görev güçleri, EPDS ve diğer tarama anketlerinin önemli sayıda yanlış pozitif üretebileceğini ve bunun da kullanışlılıklarını azalttığını belirtmiştir.
Kanada görev gücü, 2022 yılındaki incelemesinde, bir kohortta depresyon prevalansının %8 olması durumunda, 100 kadının EPDS ile taranmasının 5 gerçek pozitif, 5 yanlış pozitif, 87 gerçek negatif ve 3 yanlış negatif sonuç vereceğini hesaplamıştır. 5 gerçek pozitifin potansiyel olarak fayda sağlayabileceği (eğer sonraki tedavi olağan bakımdan daha etkili olursa) göz önüne alındığında, 5 yanlış pozitifin ruh hallerinin daha fazla değerlendirilmesine ve muhtemelen gereksiz tedaviye maruz kalacağı ve dolayısıyla olumsuz etkilerine maruz kalmaktan zarar göreceği düşünülmektedir.
Lang, bu fayda/zarar oranını değerlendirmek için araştırmaya ihtiyaç olduğunu söyledi. "Görev gücü açısından, daha fazla hasta tespit etmek, daha fazla insanı yakalamak ve daha fazla pozitif tarama yapmak yeterli değil; önemli sonuçları iyileştirebileceğinizi göstermediğiniz sürece. Yani daha az depresyon, daha az hastaneye yatış, daha az intihar. Bunu gösteremediğiniz sürece, geniş bir nüfusa uygulayabileceğiniz bir öneride bulunmak için gereken eşiği karşılamamışsınız demektir."
Gerçekten de, bu tür araştırmalar, taramanın daha kötü sonuçlara nasıl yol açtığını gösterebilir; örneğin, "tarama yapılan daha fazla insan ilaç kullanmaya, işten izin almaya, daha düşük yaşam kalitesine sahip olurken, tarama yapılmayanlar daha az depresyona ve daha iyi bir yaşam kalitesine sahip oluyor çünkü yanlış pozitifler ve aşırı tanı tuzağına hiç düşmediler."
Kanada görev gücü, resmi tarama yerine, sağlık hizmeti sağlayıcılarının hastalarına rutin bakımın bir parçası olarak sağlık durumları hakkında soru sormalarını önerdi. "Bu, bakımın önemli bir parçası olurdu" dedi British Columbia Üniversitesi'nde eski bir halk sağlığı profesörü olan ve şu anda Sidney Üniversitesi Eczacılık Fakültesi'nde görev yapan Barbara Mintzes. "Ancak bu, onlara bu tarama anketlerini vermek ve tarama anketine dayanarak bir sonraki adımda ne yapacaklarına karar vermekle aynı şey değil."
Birleşik Krallık tarama komitesi de benzer bir sonuca vardı. EPDS kullanımıyla, “Tam bir psikolojik değerlendirme için pozitif tarama sonucu alan kadınların büyük bir kısmının majör depresif bozukluğa sahip olma olasılığı düşüktür.” Lancet'te yayınlanan bir başyazıda, bu yüksek yanlış pozitif oranının önemli zararlara yol açabileceği belirtildi:
"Bu durum potansiyel olarak tehlikelidir. Niteliksel çalışmaların sonuçları, kadınların depresyon taraması, depresyon tanısıyla ilişkili damgalanma ve pozitif bir sonucun otomatik olarak sosyal hizmetlere yönlendirilmeye ve potansiyel olarak bebeklerinin alınmasına yol açabileceği konusunda son derece endişeli olduklarını göstermektedir."
ABD görev gücü, 2016 raporunda, EPDS ölçeğinde 13'lük bir kesme puanı kullanılsa bile, pozitif taramaların üçte birinden yarısından fazlasının yanlış pozitif olacağını tespit etti. Ancak, Birleşik Krallık ve Kanada görev güçlerinin aksine, ABD görev gücü "yanlış pozitifleri" önemli bir dezavantaj olarak görmedi. "USPSTF, yetişkinlerde depresyon taramasının zararlarının boyutunun küçük veya hiç olmadığına dair yeterli kanıt bulmuştur" diye yazdı.
Tarama + tedavinin verimliliği (/etkinliği "effectiveness")...
Tarama protokollerinden ortaya çıkan ikinci soru, perinatal depresyon tedavilerinin etkili olup olmadığıdır. Eğer bir tarama, perinatal dönemdeki kadınlarda "fark edilmemiş" depresyonu belirlemeye yardımcı oluyorsa, bu ancak olağan tedaviler -psikoterapi veya ilaç- depresif semptomları azaltmada (plaseboya kıyasla) etkili olduğunda fayda sağlar.
- Birleşik Krallık görev gücü... Birleşik Krallık görev gücü ise, "tedavilerin etkinliğine dair kanıtların şu anda tavsiyelerde bulunmak için yeterli olmadığı" sonucuna vardı. "Doğum öncesi ve sonrası farklı yaygın ruh sağlığı sorunları için hangi tedavilerin işe yaradığı açık değil."
Birleşik Krallık komitesi, olası tek istisnanın, bilişsel davranışçı terapinin (BDT /CBT "cognitive behavioral therapy") perinatal depresyonun şiddetinde "küçük bir azalmaya yol açma olasılığının" olduğuna dair bazı kanıtlar olduğunu belirtti.
Birleşik Krallık görev gücü, tarama yoluyla depresyon teşhisi konulan hamile kadınlar için antidepresanların etkinliğini değerlendiren herhangi bir çalışma bulamadı. Ancak, gebelik sırasında antidepresan maruziyetine ilişkin genel bir incelemede, bu tür çalışmaların "üç sistematik incelemesinin tamamında olumsuz yavru sonuçlarının bildirildiğini" ve "hiçbir çalışmanın farmakolojik müdahalelerden kadınlara veya yavrularına fayda sağladığını bildirmediğini" buldular.
- Kanada görev gücü... Kanada görev gücü, her iki gruptaki depresyon hastalarına tanı konulduktan sonra aynı tedavinin uygulandığı (örneğin, tarama yapılan grupta ek tedavi uygulanmaması) ve doğum sonrası dönemdeki kadınlarda depresyon taramasının olağan klinik bakımla karşılaştırıldığı randomize kontrollü denemeler (RCT'ler "randomized controlled trials") bulmaya odaklandı.
Görev gücü, bu standardı karşılayan hamile kadınlarda böyle bir çalışma bulamadı ve değerlendirilebilecek sadece doğum sonrası kadınlarda küçük bir RCT buldu. Bu Hong Kong çalışması, kadınları rastgele olarak tarama veya olağan klinik bakım gruplarına ayırdı. Depresyon teşhisi konulan kadınlara daha sonra toplum psikiyatri ekibi tarafından danışmanlık veya yönetim teklif edildi. Tarama yapılan gruptakilerin %29'u depresyon teşhisi aldı, olağan bakım grubunda ise bu oran %6 idi.
Böylece, tarama, doğum sonrası depresyon için tedavi edilen kadınların yüzdesinde neredeyse beş kat artışa yol açtı. Eğer tedavi depresyon hastaları için daha iyi sonuçlara yol açtıysa, tarama yapılan grupta depresyon teşhisinin artması, kohortun tamamı için daha iyi sonuçlara yol açmış olmalıydı. Ancak Kanada görev gücü, taramanın taranan gruptaki bireyler için "ilgi duyulan sonuçları iyileştirdiğinin" "çok belirsiz" olduğunu tespit etti.
İlgi duyulan bu sonuçlar arasında depresif semptomların azalması, genel ruh sağlığı sonuçları, ebeveyn-çocuk stresi ve evlilik stresi yer alıyordu. Bu nedenle, perinatal taramanın fayda sağladığına dair RCT kanıtı bulunmadığından, Kanada görev gücü bu uygulamaya karşı tavsiyede bulundu.
- ABD görev gücü... ABD görev gücü, literatür incelemesinde, değerlendirilecek tarama çalışmaları için dahil etme kriterlerini genişletti. Çalışmalar, taranan gruptaki depresyonlu hastalar için "ek tedavi unsurları da içerebilir" kararı aldı. Bu, incelemenin tarama + geliştirilmiş tedavi + olağan bakımın yalnızca olağan bakımla karşılaştırıldığı çalışmaları da içereceği anlamına geliyordu.
ABD görev gücü, bu daha gevşek kriteri karşılayan altı çalışma belirledi; bunlardan beşi doğum sonrası kadınlarda yapılmıştı. Beş çalışma orta kalitede, biri ise iyi kalitede olarak değerlendirildi. Ancak, altı çalışmanın hiçbiri, taranan bir gruptaki olağan bakımı, taranmayan bir gruptaki olağan bakımla karşılaştırmamıştı; bu, Kanada görev gücünün odaklandığı karşılaştırmaydı.
Altı çalışmada, "pozitif" sonuç için kesme puanları EPDS ölçeğinde 10 ile 13 arasında değişiyordu ve taranan kadınların %10 ila %28'i depresyonlu olarak tanımlanmıştı. Tarama yapılan gruplardaki geliştirilmiş tedavi, hemşireler ve ebeler için depresyonun en iyi şekilde nasıl yönetileceğine dair ek eğitim, kişi merkezli danışmanlık ve iyileştirilmiş takip bakımını içeriyordu.
Bir çalışmada, geliştirilmiş tedavi özellikle BDT'yi içeriyordu. ABD görev gücü, beş doğum sonrası çalışmada, daha sonraki takip değerlendirmelerinde iki grup için ortalama depresif semptomlarda anlamlı bir fark olmadığı sonucuna vardı. Ortalama EPDS puanlarındaki fark bir puandan azdı ve görev gücü bunun klinik olarak anlamsız olduğunu belirtti. Kohort düzeyinde, tarama bir fayda sağlamadı.
Ancak, ABD görev gücü, depresyon tanısı konulan hasta alt grubunda küçük bir fayda buldu. "Tarama yapılan gruptaki depresyon hastalarında, olağan bakım grubundaki depresyon hastalarına kıyasla iyileşme veya yanıt olasılığında %21 ila %33'lük bir artış vardı."
Gebelik çalışmasına gelince, iki gruptaki depresyon hastaları arasındaki semptom azalmasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı olmasa da, görev gücü sonuçların doğru yöne işaret ettiğini ve bu nedenle gebelik sırasında tarama için bazı kanıtlar sağladığını belirtti.
ABD görev gücü ayrıca perinatal depresyon için çeşitli tedaviler ve bunların potansiyel zararları hakkındaki çalışmaları da inceledi. "Tedavi faydasına ilişkin kanıtlar öncelikle farmakolojik olmayan müdahaleler (yani, BDT) içindir" diye sonuçlandırdı. "Hamile kadınlarda SSRI kullanımıyla fetal sağlıkta küçük bir zarar riski olduğuna dair kanıtlar vardır ve doğum sonrası kadınlarda SSRI kullanımının zararlarına ilişkin kanıt eksikliği vardır."
Bu araştırmayı göz önünde bulunduran ABD görev gücü, "BDT veya diğer kanıta dayalı danışmanlık hizmetlerinin tarama sonrasında sunulduğu klinik uygulamalarda bakım alan hamile ve lohusa kadınlarda depresyon taramasının orta düzeyde net bir fayda sağladığına en azından orta düzeyde bir kesinlikle" karar vermiştir.
Faydaları risklerle karşılaştırmak...
Üç görev gücü de aynı bilimsel literatürü inceledi. Sonuç önerilerindeki farklılıklar, tarama çalışmaları için farklı dahil etme kriterlerinden ve olası zararlara ilişkin farklı değerlendirmelerinden kaynaklandı.
Birleşik Krallık ve Kanada görev güçleri, taramanın gerek tüm kohortta gerekse depresyon tanısı konanlarda herhangi bir önemli sonuç üzerinde fayda sağladığına dair kanıt bulamadı. Herhangi bir fayda olmaması durumunda, değerlendirmeleri yanlış pozitiflerden kaynaklanan olası zararları ve taramanın klinik kaynaklar üzerindeki yükünü vurguladı.
Buna karşılık, ABD görev gücü yanlış pozitiflerle ilgili olası zararı en aza indirgedi, taramanın kaynak üzerindeki yükünü dikkate almadı ve etkinliğe dair kanıt arayışını daha geniş bir kapsamda ele alarak, taranan kohortlardaki depresyon hastalarına "ek" bakım unsurları sağlayan çalışmalarda etkililik buldu. Kanıtları farklı bir bakış açısıyla değerlendirdi.
Orta düzeydeki fayda niceliksel olarak ölçüldü...
Araştırmacılar, bir tedavinin etkinliğini tanımlamak için sıklıkla "tedavi edilmesi gereken hasta sayısı"nı hesaplarlar. Plaseboya kıyasla anlamlı bir yanıt veren bir hasta elde etmek için kaç hastanın ilaçla tedavi edilmesi gerekir? Bu durumda, ilgili hesaplama "tarama yapılması gereken hasta sayısı"dır.
ABD görev gücü tarafından incelenen altı tarama çalışmasından biri ABD'de yapılmış olup, bu hesaplamayı mümkün kılan veriler sağlamaktadır. Doğum sonrası çalışmada, tarama grubundaki depresyonlu hastaların %45'i tedaviye anlamlı bir yanıt verirken, olağan bakım grubunda bu oran %34'tür. İşte "tarama yapılması gereken hasta sayısı"na götüren hesaplama:
.Taramaya alınan grupta 1353 kadın vardı.
.399'unda depresyon pozitif olarak tespit edildi.
.217'si çalışmanın sonuna kadar kaldı ve depresyon tedavisi gördü.
.217'sinden 98'i tedaviye anlamlı bir yanıt verdi (%45).
.Eğer 217'sinden sadece %34'ü anlamlı bir yanıt vermiş olsaydı (olağan bakım grubundaki yanıt oranı), 74 hasta anlamlı bir yanıt vermiş olurdu. Dolayısıyla, 1353 kadının taranması 24 ek "anlamlı" yanıt üretti.
.1353'ü 24'e bölersek, tedaviye bir ek yanıt üretmek için taranması gereken kadın sayısı 56'dır.
Bu, ABD görev gücünün, birinci basamak sağlık hizmetlerinde tüm kadınların depresyon açısından taranmasının sağladığı orta düzeydeki faydadır. Bu arada, ABD görev gücünün tavsiyesine karşı çıkan bir Lancet başyazısı, perinatal taramanın kanıt tabanını şu şekilde özetledi:
"Gebelik ve doğum sonrası dönemde depresif bozukluklar için rutin tarama potansiyel olarak zararlı olabilir. Gebelik ve doğum sonrası dönem, kadınların ve ailelerinin sağlığını en üst düzeye çıkarmak için bir fırsattır. Ancak bu, annelerin fiziksel ve zihinsel sağlık refahı hakkında daha geniş bir konuşma bağlamında hassas bir sorgulama yoluyla yapılmalıdır."
Antidepresanlarla İlgili Zarar Riski...
Üç görev gücünün hiçbiri perinatal depresyon için antidepresan önermese de, klinik bakımın gerçek dünyasında yaygın bir tedavi yöntemi olmaya devam etmektedir. Hem İngiltere hem de ABD görev güçleri, gebelik sırasında kullanımlarının olası zararlarından bahsetmiştir.
Bilimsel literatür, fetüs için olası olumsuz sonuçların uzun bir listesini vermektedir: "düşük, kendiliğinden düşük, ciddi doğumsal malformasyonlar, kalp malformasyonları, fetal büyüme geriliği, daha küçük kafa boyutu, erken doğum, düşük APGAR puanları, kalıcı pulmoner hipertansiyon, yenidoğan davranışsal semptomları, yenidoğan nöbetleri, yenidoğan solunum güçlüğü, ilk yıl içinde ölüm, daha yavaş psikomotor gelişim, otizm spektrum bozukluğu, gelişimsel ve dil gecikmeleri ve daha yüksek depresyon ve anksiyete oranları."
Literatürdeki bu tür çalışmaların meta-analizleri, risklerin antidepresan türüne (SSRI, SNRI veya trisiklik), SSRI ve SNRI sınıfındaki spesifik ilaçlara ve karıştırıcı faktörler için yapılan ayarlamalara göre değişebileceğini göstermektedir. Kapsamlı bir inceleme, çeşitli olası olumsuz sonuçlar için 1,0 ile 2,5 arasında değişen "olasılık oranları" bildirmiştir; bu da düşük uçta böyle bir olayın olasılığında çok az (veya hiç) artış, yüksek uçta ise iki katından fazla artış olabileceği anlamına gelir.
Olumsuz olayların çoğu nadir görüldüğünden, mutlak riskteki artış oldukça küçük olabilir. Bir olumsuz olayın temel oranı 500 doğumda bir ise, riskin iki katına çıkması, antidepresan kullananlar için mutlak riski 250 doğumda bire çıkaracaktır. İşte bu nedenle ABD Görev Gücü, bu tür ciddi olumsuz olayların "olasılığının" "düşük" olduğunu yazmıştır.
Ancak, bu kadar çok yüksek risk söz konusu olduğunda, antidepresan kullanımının bir tür olumsuz olaya yol açma olasılığının önemli ölçüde daha yüksek olması beklenebilir. Bunun bir ipucu, 2022 yılında Medicaid hastaları üzerinde yapılan bir çalışmada görülmektedir. 12 yaşına kadar, anneleri gebeliğin ikinci yarısında antidepresan kullanan çocukların %47'sine nörogelişimsel bozukluk teşhisi konulmuşken, bu tür bir maruziyete sahip olmayan çocuklarda bu oran %31'dir. Özel ödemeli hastalarda ise, antidepresan maruziyeti olan çocuklarda bu oran %25, maruz kalmayan grupta ise %15'tir.
Antidepresan kullanımıyla ilgili belki de en büyük endişe, ilk üç aylık dönemde SSRI kullanımına ilişkindir. Serotoninin, fetal gelişim sırasında beyin hücrelerinin beynin farklı bölgelerine göçünü "sinyallemede" önemli bir rol oynadığı bilinmektedir ve sıçan çalışmalarında, SSRI maruziyetinin bu süreçte bozulmalara yol açtığı bulunmuştur. Hayvanlar üzerinde yapılan bu tür çalışmaların insanlar için ne kadar geçerli olduğu her zaman bir soru işareti olsa da, JAMA Pediatrics'te yayınlanan 2018 tarihli 98 bebek üzerinde yapılan bir çalışma şu "anahtar noktalar" özetini ortaya koymuştur:
-Soru: Seçici serotonin geri alım inhibitörlerine (SSRI) doğum öncesi maruz kalmanın fetal beyin gelişimiyle ilişkisi var mıdır?
- Bulgular: 98 bebeği içeren bu kohort çalışmasında, SSRI'ya maruz kalan bebeklerde, tedavi edilmemiş doğum öncesi maternal depresyona maruz kalan bebeklere ve sağlıklı kontrollere kıyasla, amigdala ve insulada önemli gri madde hacmi genişlemesi ve aynı bölgeler arasında beyaz madde yapısal bağlantısında artış gözlemlenmiştir.
-Anlamı: Önceki hayvan çalışmalarıyla uyumlu olarak, bu çok modlu beyin görüntüleme bulguları, doğum öncesi SSRI maruziyetinin fetal beyin gelişimiyle önemli bir ilişkisi olduğunu göstermektedir.
Gebelik sırasında antidepresan kullanımına bağlı olarak ortaya çıkan en yaygın sorun, yenidoğanların üçte birine kadarının "yenidoğan yoksunluk sendromu" yaşamasıdır. Sıkça bildirilen semptomlar arasında solunum güçlüğü, huzursuzluk/ajitasyon, titreme, beslenme sorunları ve nöbetler yer almaktadır. 2022 yılında yapılan bir çalışmada, bildirilen semptomların %84'ü "ciddi" olarak sınıflandırılmış ve araştırmacıların büyük şaşkınlığına göre, bu konuda trisiklik antidepresanlar SSRI'lardan daha sorunlu bulunmuştur.
Hamile Anneler İçin Tavsiyeler...
Fetüs ve çocuk için bu tür riskler önemli ölçüde dikkat çekmiş olsa da, hamile kadınlara verilen genel tavsiye, tedavi edilmemiş depresyon riskinin fetüse zarar verme riskinden daha ağır bastığı yönündedir. Bu tavsiye, hamile olduklarını öğrenen ve antidepresanlarını bırakmak isteyen kadınlarda yapılan "bırakma (/kesme vs -discontinuation)" denemelerinden kaynaklanmaktadır. 2006 yılında, Massachusetts Genel Hastanesi'ndeki araştırmacılar, antidepresan bırakılan grupta nüks oranının %68, ilaç kullanmaya devam eden grupta ise %26 olduğunu bildirmişlerdir; bu bulgu, hamile kadınların ilaçlarına devam etmeleri için sıklıkla gerekçe olarak gösterilmektedir.
Ancak, bu tavsiyenin eleştirmenleri, ilaç bırakma semptomları ile nüksetme arasında ayrım yapılmaması nedeniyle bu tavsiyenin yetersiz olduğunu belirtmektedir. "İlaç bırakma olasılığını bile dikkate almadılar - bu büyük bir sorun" diyor Sydney Üniversitesi Eczacılık Fakültesi'nde ilaç politikası üzerine uzmanlaşmış araştırmacı Barbara Mintzes. "Bir azaltma planı yoktu. İlaç kullanımını aniden bırakıyorlardı, bu nedenle yoksunluk belirtileri yaşama olasılığı çok yüksekti."
İlaç tedavisinin kesilmesiyle ilgili çalışmalar, "ilaçla idame" tedavisinin ne kadar etkili olduğunu da göstermez. Gerçek dünya hastaları üzerinde yapılan çalışmalar, iyileşme oranlarının oldukça düşük olduğunu ve bunun hamile kadınlar için de geçerli olduğunu göstermiştir. Hamile kalmadan önce majör depresyon tanısı almış ve perinatal dönemde antidepresanlarına devam eden 85 kadın üzerinde yapılan bir çalışma, bu süre zarfında sadece %18'inin "remisyonda" kaldığını; %50'sinin "hafif semptomlarla" mücadele ettiğini; ve %32'sinin "klinik olarak önemli" semptomlar yaşadığını bulmuştur.
WebMD'nin bir makalesi, bulguları şu başlıkla özetlemiştir: "Antidepresanlar Hamilelikte ve Yeni Annelerde Genellikle Etkisizdir. (Antidepressants Often Ineffective During Pregnancy, in New Moms)" Benzer şekilde, hamilelik sırasında önceden var olan depresyon veya yeni başlayan depresyon bildiren 187 hamile kadın üzerinde yapılan bir çalışma, antidepresanların "kendine zarar verme" düşüncesine karşı koruma sağlamadığını bulmuştur. Gebelik döneminde antidepresan kullananların yüzde 22'si, doğum sonrası ilk yılda sık sık "kendine zarar verme düşüncesi" yaşadığını bildirirken, bu tür ilaç kullanmayanlarda bu oran yüzde 15'ti.
Prozac döneminde anne ölümleri hızla artmış, 1990'da 100. 000 hamile kadında 17 olan anne ölüm oranı 2015'te 100. 000'de 26'ya yükselmiştir. Doğum sonrası kanama, anne ölümlerinin önde gelen nedenidir ve ruh hali bozukluğu olan kadınlarda doğum sonrası kanama üzerine yapılan bir çalışma, gebeliğin son ayında SSRI kullananlarda, bu bozukluk için "tedavi edilmemiş" olanlara kıyasla 1,5 kat daha sık görüldüğünü ortaya koymuştur; bu bulgu, artan antidepresan kullanımının, anne ölümlerindeki artışa az da olsa katkıda bulunan bir nedensel faktör olabileceğini düşündürmektedir.
Dolayısıyla, kanıt tabanındaki sonuç şudur: Gebelik sırasında antidepresan kullanımının fetüs için risk oluşturduğu bilinmekle birlikte, bu ilaçların annede depresif semptomları hafifletmede veya kendine zarar verme davranışını azaltmada "etkili" olduğuna dair sağlam bir kanıt yoktur ve gebeliğin son döneminde kullanımları doğum sonrası kanama riskini artırmaktadır. Son 30 yıldır Amerikan halkına antidepresanların satılması, doğmamış bebekler için artan risklere yol açmış ve anne ölümlerindeki artışa katkıda bulunmuş gibi görünmektedir.
Kadınlar Tarama Üzerine...
Doğum öncesi ve sonrası depresyon taramalarını zorunlu kılan eyaletlerden biri olan Illinois'de, Illinois Üniversitesi Urbana-Champaign Sosyal Hizmet Okulu'nda doçent olan Karen Tabb, doğum öncesi ve sonrası depresyon taramalarını zorunlu kılan birkaç eyaletten birinde kadınlarla yaptığı ankette bunu buldu. İşlerini, çocuklarını kaybetmekten ve depresyon veya "akıl hastası" olarak etiketlenmenin yükünden endişe ediyorlar.
-Geçtiğimiz ay boyunca sık sık kendinizi moralsiz, depresif veya umutsuz hissettiniz mi?
-Geçtiğimiz ay boyunca sık sık bir şeylere ilgi duymadığınızı veya bir şeyler yapmaktan zevk almadığınızı hissettiniz mi?
İki sorudan birine "evet" cevabı verilmesi, "daha fazla değerlendirme" gerektiren olumlu bir sonuç anlamına gelir. Daha sonraki bir değerlendirme kadının depresyonda olduğunu belirlerse, taramadan önce bu şekilde bir rahatsızlık çektiğini kendisi belirtmemiş olsa bile, bu durum için tedavi edilebilir.
Amerika Birleşik Devletleri'nde, bu tür perinatal tarama yaygın olarak önerilmektedir. Amerikan Psikiyatri Birliği (APA), Amerikan Kadın Doğum ve Jinekologlar Koleji (ACOG), Amerika Birleşik Devletleri Önleyici Hizmetler Görev Gücü ve Sağlık Araştırma ve Kalite Ajansı (AHRQ) bunu kanıta dayalı bir uygulama olarak desteklemektedir.
Sağlık ve İnsan Hizmetleri Bakanlığı'na bağlı AHRQ'ya göre, kanıtlanmış bir fayda sağlıyor: "Gebelik sırasında depresyon, düşük doğum ağırlıklı bebek ve erken doğum riskini artırabilir. Hamile kadınlarda depresyon taraması, sağlık profesyonellerinin hem anne hem de bebek için daha sonraki sorunları önleyebilecek hizmetleri başlatmasını sağlar."
Ancak, başta Kanada ve İngiltere olmak üzere diğer ulusal görev güçleri, perinatal taramanın faydaları konusunda tam tersi bir sonuca varmıştır. İngiltere Ulusal Tarama Komitesi, 2019 yılındaki incelemesinde, "bu tür tarama programlarının kadınlar ve çocuklar için faydalı olduğuna dair yeterli kanıt bulunmadığı" ve hatta zarar verebileceği sonucuna varmıştır. Komite, yanlış pozitif sonuçların gereksiz tedaviye yol açabileceğini ve tarama "ruh sağlığı sorunları olan kadınları doğru bir şekilde tespit etse bile" çoğunluk için zararlı olabileceğini yazmıştır.
"Gebelik öncesi veya sonrası dönemde ruh sağlığı sorunları doğru bir şekilde teşhis edilen kadınların yalnızca küçük bir kısmı, zararsız ve etkili bir tedavi alacaktır. Geri kalanlar ise şu durumlarla karşılaşacaktır: tedavi etkilidir ancak yan etkilere neden olur; tedavi etkili değildir; tedavi hem etkili değildir hem de yan etkilere neden olur."
Doğum öncesi tarama konusundaki tartışma işte böyle. Fayda sağlayıp sağlamadığı veya faydadan çok zarar verip vermediği konusunda görüş ayrılığı var.
Bu tartışma, depresyon teşhisi konanlara sunulan tedavinin "etkili" olup olmadığına kadar uzanıyor. Bu tartışma, özellikle aşırı bir biçimde, birkaç hafta önce Massachusetts'li bir kadın olan Lindsay Clancy'nin üç çocuğunu boğduktan sonra intihar girişiminde bulunmasıyla gündeme geldi. Haberlerde, kadının ciddi "akıl hastalığından" ve doğum sonrası depresyonun tanınması ve tedavi edilmesi gerektiğinden bahsediliyordu; bu da kamuoyuna bu "hastalık" için taramanın faydalı olduğu ve etkili tedavilerin mevcut olduğu mesajını veriyordu.
Ancak Clancy'nin savunma avukatı bu anlatıyı hızla farklı bir yöne çevirdi. Son dört aydır yoğun psikiyatrik bakım gördüğünü ve bu süre zarfında 13 farklı psikiyatrik ilaç reçete edildiğini anlattı. Bu durum havada bir soru işareti bıraktı: Cinayet davranışına neden olan şey "bozukluk (disorder)" değil, tedavi miydi?
Üç görev gücünün farklı önerileri ve Clancy davasının doğum sonrası depresyona çektiği kamuoyu ilgisi, açık bir soruyu gündeme getiriyor: ABD, perinatal taramanın kanıtlanmış bir fayda sağladığını söylerken, İngiltere ve Kanada'daki görev güçleri böyle bir kanıt görmüyor? İncelenecek araştırma literatürü aynı olmasına rağmen, nasıl bu kadar farklı sonuçlara vardılar? Bu "kanıt temelli" psikiyatri incelemesi ayrıca iki takip sorusuna da yol açıyor:
Birincisi, perinatal dönemdeki kadınlar zihinsel sağlıklarına yönelik bu resmi sorgulamayı nasıl deneyimliyorlar?
İkincisi, perinatal bakımı yöneten tıbbi bir anlatı olduğunda hangi fırsatlar kaybediliyor? Bu dönemdeki sıkıntıyı kadının içinde yer alan bir "zihinsel hastalık" olarak görmek yerine, sıkıntının çevreden kaynaklandığı düşünülürse hangi sosyal tedaviler ve politikalar benimsenebilir? İkincisi, "sağlığın sosyal belirleyicilerini" araştırmayı içerir.
Tıbbi Teoriler ve Tarama Yöntemlerinin Yükselişi...
Tıp yazılarında uzun zamandır gebelik sırasında ve doğumdan sonra duygusal zorlukların ortaya çıkabileceği belirtilmiştir. Robert Sparks'ın Üzüntü ve Destek: Doğum Sonrası Depresyonun Kısa Tarihi adlı eserinde yazdığı gibi, Hipokrat MÖ 4. yüzyılda "bin yıldan fazla süre boyunca varlığını sürdüren" bir hipotez geliştirmiştir. Hipokrat, - doğumdan sonra rahimden gelen sıvının -lochial akıntı baskılanması durumunda başa akabileceğini ve ajitasyon, deliryum ve mani ataklarına yol açabileceğini öne sürmüştür."
1500 yıldan fazla bir süre sonra, 13. yüzyılda yaşamış bir kadın hekim olan Salerno'lu Trotula da benzer bir hipotez ortaya atmıştır. "Passionibus Mulierum Curandorumon" (yani Kadın Hastalıkları) adlı eserinde, "rahim çok nemliyse, beyin suyla dolar ve gözlerin üzerinden akan nem, istemsizce gözyaşı dökmelerine neden olur" diye yazmıştır.
Tıp tarihine daha yakından bakıldığında, yüzyıllar boyunca bu türden düzinelerce açıklama ortaya çıkabilir. Günümüzde tarama yöntemlerini yönlendiren anlayış, depresyonu bir beyin hastalığı olarak kavramsallaştıran, 1980 yılında yayınlanan Amerikan Psikiyatri Birliği'nin (APA) Zihinsel Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı'nın (DSM) üçüncü baskısından kaynaklanmaktadır.
Bu zamana kadar depresyon, öncelikle yaşamdaki zorluklardan kaynaklanan ve zamanla geçmesi beklenen epizodik bir bozukluk olarak anlaşılıyordu. Birçok kadının hamilelik ve doğum sonrası dönemde yaşadığı duygusal değişkenlik, büyük ölçüde çevreye verilen tepkilerde bu "normallik" kavramına uyuyordu. Ardından, 1987'de beyindeki kimyasal dengesizliği düzeltebilen çığır açan bir ilaç olan Prozac piyasaya sürüldü ve depresyonun bir hastalık olduğu fikri hızla yayıldı.
SSRI'lar piyasaya çıktıkça, yeni ilaçların üreticileri, APA ile birlikte, depresyonun "yeterince tanınmayan" ve "yeterince tedavi edilmeyen" bir beyin bozukluğu olduğunu ve "tedavi edilmezse ölümcül olabileceğini" kamuoyuna bildiren "kamuoyu bilgilendirme" kampanyaları yürüttüler. 1991'de APA, Prozac'ın üreticisi Eli Lilly'nin de etkinliğin fon sağlayıcılarından biri olduğu ilk "Ulusal Depresyon Tarama Günü"nün düzenlenmesine yardımcı oldu. Kâr amacı gütmeyen bir kuruluş olan Zihinsel Sağlık Taraması (Screening for Mental Health), bu yıllık etkinlikleri düzenlemek üzere kuruldu ve bu etkinlikler o zamandan beri her yıl Ekim ayında “Zihinsel Sağlık Farkındalık Haftası” sırasında düzenleniyor.
Bu yeni “hastalık modeli”nin yaygınlaşmasıyla birlikte, antidepresanların toplumsal kullanımı istikrarlı bir şekilde arttı ve bu özellikle kadınlar arasında daha belirgindi. 1987'den önce, ABD'deki yetişkin kadınların %3'ünden azı antidepresan kullanıyordu. Otuz yıl sonra, bu oran neredeyse %20'ye ulaştı.
Gebelik döneminde antidepresan kullanımındaki artış daha da belirgin bir şekilde görülmektedir.
Edinburgh Doğum Sonrası Depresyon Ölçeği (EPDS "Edinburgh Postnatal Depression Scale"), Prozac'ın piyasaya sürülmesiyle aynı dönemde, 1987 yılında yayınlandı ve bugün hala perinatal tarama için en yaygın kullanılan anket olmaya devam etmektedir. Pfizer'ın Whooley sorularına çok benzer şekilde, olumlu bir sonuç için düşük bir eşik belirler. Her biri 0 ila 3 puan arasında puanlanan on sorudan oluşur ve tarama çalışmaları genellikle depresyonu olanları belirlemek için 10 ila 13 arasında kesme puanları kullanır.
İşte on sorudan ikisi:
-Bir şeyleri zevkle bekledim
0 Eskisi kadar
1 Eskiden olduğundan biraz daha az
2 Eskiden olduğundan kesinlikle daha az
3 Neredeyse hiç
-Sebepsiz yere endişelendim veya kaygılandım
0 Hiç değil
1 Neredeyse hiç
2 Evet, bazen
3 Evet, çok sık
Her soruda 1 puan almanın bile "pozitif" bir sonuca yol açabileceği göz önüne alındığında, bu yöntemin kullanımının perinatal dönemdeki kadınlarda depresyon tanısında artışa ve gebelik sırasında antidepresan kullanımında artışa nasıl yol açabileceğini görmek kolaydır. Sıklıkla kullanılan bir diğer araç ise benzer sorular soran ve cevapları aynı 0 ila 3 puanlama sistemiyle değerlendiren Hasta Sağlığı Anketi-9'dur (PHQ-9). 0 ila 27 ölçeğinde, dört üzerindeki bir puan "hafif depresyon" kanıtı olarak görülürken, daha yüksek puanlar orta ve şiddetli depresyon olarak sınıflandırılır.
Prozac'tan ve bu tür derecelendirme ölçeklerinin tanıtılmasından önce, ABD'li kadınlar arasında gebelik sırasında antidepresan kullanımı oldukça nadirdi (300'de 1'den az). Bu rakam 2008 yılına kadar hamile kadınların %8'ine yükseldi. Gebelik sırasında antidepresan kullanım oranları Avrupa'da daha düşüktür.
ABD'de, antidepresanlara maruz kalmanın büyük bir kısmı, kadınların ilaç kullanırken hamile kalmasından kaynaklanmaktadır. 2006-2011 yılları arasında doğum yapan 340.000 kadın üzerinde yapılan bir çalışma, kadınların %6,5'inin hamilelikleri sırasında antidepresan kullandığını, %4,4'ünün hamile kalmadan önce ilaç kullandığını (yaygın kullanıcılar) ve %2,1'inin ise dokuz ay içinde yeni bir antidepresan reçete edildiğini (yeni kullanıcılar) ortaya koymuştur.
Tarama İçin “Tıbbi Kanıtlar”...
Birleşik Krallık, Kanada ve ABD görev güçlerinin vardığı zıt sonuçlar, dünyanın dört bir yanındaki gelişmiş ülkelerde perinatal tarama önerilerindeki çeşitliliği yansıtmaktadır. Uluslararası kılavuzlar, taramaların ne zaman yapılması gerektiği, kimin yapması gerektiği, hangi tarama araçlarının kullanılması gerektiği ve tarama sonrası takip ve sevk yollarının ne olması gerektiği konusunda farklı görüşlere sahiptir.
Bu farklılık, perinatal taramalar için kanıt tabanındaki bariz bir boşluğu göstermektedir. Perinatal taramanın temel varsayımı, teşhis edilmemiş depresyonun tespit edilip başarılı bir şekilde tedavi edilebileceğidir. Ancak, yirmi yıldan fazla bir süredir teşvik edilmesine rağmen, her iki gruptaki depresyon hastalarına aynı "olağan bakım" sağlanan "taranmış" ve "taranmamış" gruplardaki sonuçları karşılaştıran, kaliteli randomize bir klinik çalışma hiç yapılmamıştır.
"Taramanın tek başına etkisini ortaya çıkarmanıza olanak sağlayacak tek bilimsel yöntem budur" diyor Kanada Koruyucu Sağlık Bakımı Görev Gücü (CTFPHC) tarafından yayınlanan kılavuzların eş başkanı ve Calgary Üniversitesi acil tıp bölüm başkanı Eddy Lang. "Tarama ile pozitif tarama sonuçlarını takiben yoğun müdahaleleri birleştiren birçok çalışma var, [ancak] bu farklı bir soru. Sadece taramanın kendisi bir fark yaratıyor mu? Bu konuda randomize kontrollü çalışmalara ihtiyacımız var."
Anne Depresyonu ve Doğum Sonuçları...
Tıp camiasında, anne depresyonunun anne ve çocuk için olumsuz sonuç riskini artırdığı konusunda fikir birliği vardır. Doğum öncesi depresyon, erken doğum ve düşük doğum ağırlığı riskinin artmasıyla ilişkilidir. Doğum sonrası depresyon, çocuklarda olumsuz bilişsel ve gelişimsel sonuçlarla ilişkilidir ve bunun anne-çocuk etkileşimlerinin bozulması yoluyla gerçekleştiği düşünülmektedir.
Perinatal taramaya özgü iki kritik “kanıt temelli” soru vardır:
1- Tarama araçları, yüksek doğruluk ve düşük sayıda yanlış pozitif ile depresyonu tespit edebilir mi?
2- Perinatal dönemdeki kadınlarda depresyon tedavisinin etkili olduğuna dair kanıt var mı? Özellikle, antidepresanların gebelik ve doğum sonrası dönemde etkili olduğunu gösteren çalışmalar var mı?
Tarama araçları: yanlış pozitifler sorunu...
Doğum öncesi ve sonrası dönemde kadınların depresyon riskinin arttığı söylense de, yaygınlık çalışmaları bunun mutlaka böyle olmadığını göstermektedir. ABD'de doğurganlık çağındaki 14.000'den fazla kadın üzerinde yapılan bir anket, 12 aylık "dönem yaygınlığının" hamile kadınlarda %8, doğum sonrası kadınlarda %9 ve hamile olmayan bireylerde %8 olduğunu belirlemiştir.
EPDS veya diğer herhangi bir doğum öncesi ve sonrası tarama aracının kullanışlılığı, DSM kriterlerine göre depresyon tanısı alan kadınları (gerçek pozitifler) ne kadar doğru bir şekilde tanımlayabildiğine ve yanlış pozitiflerin (depresyonlu olmadıkları halde depresyonlu olarak değerlendirilen kadınlar) sayısını ne kadar en aza indirebildiğine bağlıdır. Hem İngiltere hem de Kanada görev güçleri, EPDS ve diğer tarama anketlerinin önemli sayıda yanlış pozitif üretebileceğini ve bunun da kullanışlılıklarını azalttığını belirtmiştir.
Kanada görev gücü, 2022 yılındaki incelemesinde, bir kohortta depresyon prevalansının %8 olması durumunda, 100 kadının EPDS ile taranmasının 5 gerçek pozitif, 5 yanlış pozitif, 87 gerçek negatif ve 3 yanlış negatif sonuç vereceğini hesaplamıştır. 5 gerçek pozitifin potansiyel olarak fayda sağlayabileceği (eğer sonraki tedavi olağan bakımdan daha etkili olursa) göz önüne alındığında, 5 yanlış pozitifin ruh hallerinin daha fazla değerlendirilmesine ve muhtemelen gereksiz tedaviye maruz kalacağı ve dolayısıyla olumsuz etkilerine maruz kalmaktan zarar göreceği düşünülmektedir.
Lang, bu fayda/zarar oranını değerlendirmek için araştırmaya ihtiyaç olduğunu söyledi. "Görev gücü açısından, daha fazla hasta tespit etmek, daha fazla insanı yakalamak ve daha fazla pozitif tarama yapmak yeterli değil; önemli sonuçları iyileştirebileceğinizi göstermediğiniz sürece. Yani daha az depresyon, daha az hastaneye yatış, daha az intihar. Bunu gösteremediğiniz sürece, geniş bir nüfusa uygulayabileceğiniz bir öneride bulunmak için gereken eşiği karşılamamışsınız demektir."
Gerçekten de, bu tür araştırmalar, taramanın daha kötü sonuçlara nasıl yol açtığını gösterebilir; örneğin, "tarama yapılan daha fazla insan ilaç kullanmaya, işten izin almaya, daha düşük yaşam kalitesine sahip olurken, tarama yapılmayanlar daha az depresyona ve daha iyi bir yaşam kalitesine sahip oluyor çünkü yanlış pozitifler ve aşırı tanı tuzağına hiç düşmediler."
Kanada görev gücü, resmi tarama yerine, sağlık hizmeti sağlayıcılarının hastalarına rutin bakımın bir parçası olarak sağlık durumları hakkında soru sormalarını önerdi. "Bu, bakımın önemli bir parçası olurdu" dedi British Columbia Üniversitesi'nde eski bir halk sağlığı profesörü olan ve şu anda Sidney Üniversitesi Eczacılık Fakültesi'nde görev yapan Barbara Mintzes. "Ancak bu, onlara bu tarama anketlerini vermek ve tarama anketine dayanarak bir sonraki adımda ne yapacaklarına karar vermekle aynı şey değil."
Birleşik Krallık tarama komitesi de benzer bir sonuca vardı. EPDS kullanımıyla, “Tam bir psikolojik değerlendirme için pozitif tarama sonucu alan kadınların büyük bir kısmının majör depresif bozukluğa sahip olma olasılığı düşüktür.” Lancet'te yayınlanan bir başyazıda, bu yüksek yanlış pozitif oranının önemli zararlara yol açabileceği belirtildi:
"Bu durum potansiyel olarak tehlikelidir. Niteliksel çalışmaların sonuçları, kadınların depresyon taraması, depresyon tanısıyla ilişkili damgalanma ve pozitif bir sonucun otomatik olarak sosyal hizmetlere yönlendirilmeye ve potansiyel olarak bebeklerinin alınmasına yol açabileceği konusunda son derece endişeli olduklarını göstermektedir."
ABD görev gücü, 2016 raporunda, EPDS ölçeğinde 13'lük bir kesme puanı kullanılsa bile, pozitif taramaların üçte birinden yarısından fazlasının yanlış pozitif olacağını tespit etti. Ancak, Birleşik Krallık ve Kanada görev güçlerinin aksine, ABD görev gücü "yanlış pozitifleri" önemli bir dezavantaj olarak görmedi. "USPSTF, yetişkinlerde depresyon taramasının zararlarının boyutunun küçük veya hiç olmadığına dair yeterli kanıt bulmuştur" diye yazdı.
Tarama + tedavinin verimliliği (/etkinliği "effectiveness")...
Tarama protokollerinden ortaya çıkan ikinci soru, perinatal depresyon tedavilerinin etkili olup olmadığıdır. Eğer bir tarama, perinatal dönemdeki kadınlarda "fark edilmemiş" depresyonu belirlemeye yardımcı oluyorsa, bu ancak olağan tedaviler -psikoterapi veya ilaç- depresif semptomları azaltmada (plaseboya kıyasla) etkili olduğunda fayda sağlar.
- Birleşik Krallık görev gücü... Birleşik Krallık görev gücü ise, "tedavilerin etkinliğine dair kanıtların şu anda tavsiyelerde bulunmak için yeterli olmadığı" sonucuna vardı. "Doğum öncesi ve sonrası farklı yaygın ruh sağlığı sorunları için hangi tedavilerin işe yaradığı açık değil."
Birleşik Krallık komitesi, olası tek istisnanın, bilişsel davranışçı terapinin (BDT /CBT "cognitive behavioral therapy") perinatal depresyonun şiddetinde "küçük bir azalmaya yol açma olasılığının" olduğuna dair bazı kanıtlar olduğunu belirtti.
Birleşik Krallık görev gücü, tarama yoluyla depresyon teşhisi konulan hamile kadınlar için antidepresanların etkinliğini değerlendiren herhangi bir çalışma bulamadı. Ancak, gebelik sırasında antidepresan maruziyetine ilişkin genel bir incelemede, bu tür çalışmaların "üç sistematik incelemesinin tamamında olumsuz yavru sonuçlarının bildirildiğini" ve "hiçbir çalışmanın farmakolojik müdahalelerden kadınlara veya yavrularına fayda sağladığını bildirmediğini" buldular.
- Kanada görev gücü... Kanada görev gücü, her iki gruptaki depresyon hastalarına tanı konulduktan sonra aynı tedavinin uygulandığı (örneğin, tarama yapılan grupta ek tedavi uygulanmaması) ve doğum sonrası dönemdeki kadınlarda depresyon taramasının olağan klinik bakımla karşılaştırıldığı randomize kontrollü denemeler (RCT'ler "randomized controlled trials") bulmaya odaklandı.
Görev gücü, bu standardı karşılayan hamile kadınlarda böyle bir çalışma bulamadı ve değerlendirilebilecek sadece doğum sonrası kadınlarda küçük bir RCT buldu. Bu Hong Kong çalışması, kadınları rastgele olarak tarama veya olağan klinik bakım gruplarına ayırdı. Depresyon teşhisi konulan kadınlara daha sonra toplum psikiyatri ekibi tarafından danışmanlık veya yönetim teklif edildi. Tarama yapılan gruptakilerin %29'u depresyon teşhisi aldı, olağan bakım grubunda ise bu oran %6 idi.
Böylece, tarama, doğum sonrası depresyon için tedavi edilen kadınların yüzdesinde neredeyse beş kat artışa yol açtı. Eğer tedavi depresyon hastaları için daha iyi sonuçlara yol açtıysa, tarama yapılan grupta depresyon teşhisinin artması, kohortun tamamı için daha iyi sonuçlara yol açmış olmalıydı. Ancak Kanada görev gücü, taramanın taranan gruptaki bireyler için "ilgi duyulan sonuçları iyileştirdiğinin" "çok belirsiz" olduğunu tespit etti.
İlgi duyulan bu sonuçlar arasında depresif semptomların azalması, genel ruh sağlığı sonuçları, ebeveyn-çocuk stresi ve evlilik stresi yer alıyordu. Bu nedenle, perinatal taramanın fayda sağladığına dair RCT kanıtı bulunmadığından, Kanada görev gücü bu uygulamaya karşı tavsiyede bulundu.
- ABD görev gücü... ABD görev gücü, literatür incelemesinde, değerlendirilecek tarama çalışmaları için dahil etme kriterlerini genişletti. Çalışmalar, taranan gruptaki depresyonlu hastalar için "ek tedavi unsurları da içerebilir" kararı aldı. Bu, incelemenin tarama + geliştirilmiş tedavi + olağan bakımın yalnızca olağan bakımla karşılaştırıldığı çalışmaları da içereceği anlamına geliyordu.
ABD görev gücü, bu daha gevşek kriteri karşılayan altı çalışma belirledi; bunlardan beşi doğum sonrası kadınlarda yapılmıştı. Beş çalışma orta kalitede, biri ise iyi kalitede olarak değerlendirildi. Ancak, altı çalışmanın hiçbiri, taranan bir gruptaki olağan bakımı, taranmayan bir gruptaki olağan bakımla karşılaştırmamıştı; bu, Kanada görev gücünün odaklandığı karşılaştırmaydı.
Altı çalışmada, "pozitif" sonuç için kesme puanları EPDS ölçeğinde 10 ile 13 arasında değişiyordu ve taranan kadınların %10 ila %28'i depresyonlu olarak tanımlanmıştı. Tarama yapılan gruplardaki geliştirilmiş tedavi, hemşireler ve ebeler için depresyonun en iyi şekilde nasıl yönetileceğine dair ek eğitim, kişi merkezli danışmanlık ve iyileştirilmiş takip bakımını içeriyordu.
Bir çalışmada, geliştirilmiş tedavi özellikle BDT'yi içeriyordu. ABD görev gücü, beş doğum sonrası çalışmada, daha sonraki takip değerlendirmelerinde iki grup için ortalama depresif semptomlarda anlamlı bir fark olmadığı sonucuna vardı. Ortalama EPDS puanlarındaki fark bir puandan azdı ve görev gücü bunun klinik olarak anlamsız olduğunu belirtti. Kohort düzeyinde, tarama bir fayda sağlamadı.
Ancak, ABD görev gücü, depresyon tanısı konulan hasta alt grubunda küçük bir fayda buldu. "Tarama yapılan gruptaki depresyon hastalarında, olağan bakım grubundaki depresyon hastalarına kıyasla iyileşme veya yanıt olasılığında %21 ila %33'lük bir artış vardı."
Gebelik çalışmasına gelince, iki gruptaki depresyon hastaları arasındaki semptom azalmasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı olmasa da, görev gücü sonuçların doğru yöne işaret ettiğini ve bu nedenle gebelik sırasında tarama için bazı kanıtlar sağladığını belirtti.
ABD görev gücü ayrıca perinatal depresyon için çeşitli tedaviler ve bunların potansiyel zararları hakkındaki çalışmaları da inceledi. "Tedavi faydasına ilişkin kanıtlar öncelikle farmakolojik olmayan müdahaleler (yani, BDT) içindir" diye sonuçlandırdı. "Hamile kadınlarda SSRI kullanımıyla fetal sağlıkta küçük bir zarar riski olduğuna dair kanıtlar vardır ve doğum sonrası kadınlarda SSRI kullanımının zararlarına ilişkin kanıt eksikliği vardır."
Bu araştırmayı göz önünde bulunduran ABD görev gücü, "BDT veya diğer kanıta dayalı danışmanlık hizmetlerinin tarama sonrasında sunulduğu klinik uygulamalarda bakım alan hamile ve lohusa kadınlarda depresyon taramasının orta düzeyde net bir fayda sağladığına en azından orta düzeyde bir kesinlikle" karar vermiştir.
Faydaları risklerle karşılaştırmak...
Üç görev gücü de aynı bilimsel literatürü inceledi. Sonuç önerilerindeki farklılıklar, tarama çalışmaları için farklı dahil etme kriterlerinden ve olası zararlara ilişkin farklı değerlendirmelerinden kaynaklandı.
Birleşik Krallık ve Kanada görev güçleri, taramanın gerek tüm kohortta gerekse depresyon tanısı konanlarda herhangi bir önemli sonuç üzerinde fayda sağladığına dair kanıt bulamadı. Herhangi bir fayda olmaması durumunda, değerlendirmeleri yanlış pozitiflerden kaynaklanan olası zararları ve taramanın klinik kaynaklar üzerindeki yükünü vurguladı.
Buna karşılık, ABD görev gücü yanlış pozitiflerle ilgili olası zararı en aza indirgedi, taramanın kaynak üzerindeki yükünü dikkate almadı ve etkinliğe dair kanıt arayışını daha geniş bir kapsamda ele alarak, taranan kohortlardaki depresyon hastalarına "ek" bakım unsurları sağlayan çalışmalarda etkililik buldu. Kanıtları farklı bir bakış açısıyla değerlendirdi.
Orta düzeydeki fayda niceliksel olarak ölçüldü...
Araştırmacılar, bir tedavinin etkinliğini tanımlamak için sıklıkla "tedavi edilmesi gereken hasta sayısı"nı hesaplarlar. Plaseboya kıyasla anlamlı bir yanıt veren bir hasta elde etmek için kaç hastanın ilaçla tedavi edilmesi gerekir? Bu durumda, ilgili hesaplama "tarama yapılması gereken hasta sayısı"dır.
ABD görev gücü tarafından incelenen altı tarama çalışmasından biri ABD'de yapılmış olup, bu hesaplamayı mümkün kılan veriler sağlamaktadır. Doğum sonrası çalışmada, tarama grubundaki depresyonlu hastaların %45'i tedaviye anlamlı bir yanıt verirken, olağan bakım grubunda bu oran %34'tür. İşte "tarama yapılması gereken hasta sayısı"na götüren hesaplama:
.Taramaya alınan grupta 1353 kadın vardı.
.399'unda depresyon pozitif olarak tespit edildi.
.217'si çalışmanın sonuna kadar kaldı ve depresyon tedavisi gördü.
.217'sinden 98'i tedaviye anlamlı bir yanıt verdi (%45).
.Eğer 217'sinden sadece %34'ü anlamlı bir yanıt vermiş olsaydı (olağan bakım grubundaki yanıt oranı), 74 hasta anlamlı bir yanıt vermiş olurdu. Dolayısıyla, 1353 kadının taranması 24 ek "anlamlı" yanıt üretti.
.1353'ü 24'e bölersek, tedaviye bir ek yanıt üretmek için taranması gereken kadın sayısı 56'dır.
Bu, ABD görev gücünün, birinci basamak sağlık hizmetlerinde tüm kadınların depresyon açısından taranmasının sağladığı orta düzeydeki faydadır. Bu arada, ABD görev gücünün tavsiyesine karşı çıkan bir Lancet başyazısı, perinatal taramanın kanıt tabanını şu şekilde özetledi:
"Gebelik ve doğum sonrası dönemde depresif bozukluklar için rutin tarama potansiyel olarak zararlı olabilir. Gebelik ve doğum sonrası dönem, kadınların ve ailelerinin sağlığını en üst düzeye çıkarmak için bir fırsattır. Ancak bu, annelerin fiziksel ve zihinsel sağlık refahı hakkında daha geniş bir konuşma bağlamında hassas bir sorgulama yoluyla yapılmalıdır."
Antidepresanlarla İlgili Zarar Riski...
Üç görev gücünün hiçbiri perinatal depresyon için antidepresan önermese de, klinik bakımın gerçek dünyasında yaygın bir tedavi yöntemi olmaya devam etmektedir. Hem İngiltere hem de ABD görev güçleri, gebelik sırasında kullanımlarının olası zararlarından bahsetmiştir.
Bilimsel literatür, fetüs için olası olumsuz sonuçların uzun bir listesini vermektedir: "düşük, kendiliğinden düşük, ciddi doğumsal malformasyonlar, kalp malformasyonları, fetal büyüme geriliği, daha küçük kafa boyutu, erken doğum, düşük APGAR puanları, kalıcı pulmoner hipertansiyon, yenidoğan davranışsal semptomları, yenidoğan nöbetleri, yenidoğan solunum güçlüğü, ilk yıl içinde ölüm, daha yavaş psikomotor gelişim, otizm spektrum bozukluğu, gelişimsel ve dil gecikmeleri ve daha yüksek depresyon ve anksiyete oranları."
Literatürdeki bu tür çalışmaların meta-analizleri, risklerin antidepresan türüne (SSRI, SNRI veya trisiklik), SSRI ve SNRI sınıfındaki spesifik ilaçlara ve karıştırıcı faktörler için yapılan ayarlamalara göre değişebileceğini göstermektedir. Kapsamlı bir inceleme, çeşitli olası olumsuz sonuçlar için 1,0 ile 2,5 arasında değişen "olasılık oranları" bildirmiştir; bu da düşük uçta böyle bir olayın olasılığında çok az (veya hiç) artış, yüksek uçta ise iki katından fazla artış olabileceği anlamına gelir.
Olumsuz olayların çoğu nadir görüldüğünden, mutlak riskteki artış oldukça küçük olabilir. Bir olumsuz olayın temel oranı 500 doğumda bir ise, riskin iki katına çıkması, antidepresan kullananlar için mutlak riski 250 doğumda bire çıkaracaktır. İşte bu nedenle ABD Görev Gücü, bu tür ciddi olumsuz olayların "olasılığının" "düşük" olduğunu yazmıştır.
Ancak, bu kadar çok yüksek risk söz konusu olduğunda, antidepresan kullanımının bir tür olumsuz olaya yol açma olasılığının önemli ölçüde daha yüksek olması beklenebilir. Bunun bir ipucu, 2022 yılında Medicaid hastaları üzerinde yapılan bir çalışmada görülmektedir. 12 yaşına kadar, anneleri gebeliğin ikinci yarısında antidepresan kullanan çocukların %47'sine nörogelişimsel bozukluk teşhisi konulmuşken, bu tür bir maruziyete sahip olmayan çocuklarda bu oran %31'dir. Özel ödemeli hastalarda ise, antidepresan maruziyeti olan çocuklarda bu oran %25, maruz kalmayan grupta ise %15'tir.
Antidepresan kullanımıyla ilgili belki de en büyük endişe, ilk üç aylık dönemde SSRI kullanımına ilişkindir. Serotoninin, fetal gelişim sırasında beyin hücrelerinin beynin farklı bölgelerine göçünü "sinyallemede" önemli bir rol oynadığı bilinmektedir ve sıçan çalışmalarında, SSRI maruziyetinin bu süreçte bozulmalara yol açtığı bulunmuştur. Hayvanlar üzerinde yapılan bu tür çalışmaların insanlar için ne kadar geçerli olduğu her zaman bir soru işareti olsa da, JAMA Pediatrics'te yayınlanan 2018 tarihli 98 bebek üzerinde yapılan bir çalışma şu "anahtar noktalar" özetini ortaya koymuştur:
-Soru: Seçici serotonin geri alım inhibitörlerine (SSRI) doğum öncesi maruz kalmanın fetal beyin gelişimiyle ilişkisi var mıdır?
- Bulgular: 98 bebeği içeren bu kohort çalışmasında, SSRI'ya maruz kalan bebeklerde, tedavi edilmemiş doğum öncesi maternal depresyona maruz kalan bebeklere ve sağlıklı kontrollere kıyasla, amigdala ve insulada önemli gri madde hacmi genişlemesi ve aynı bölgeler arasında beyaz madde yapısal bağlantısında artış gözlemlenmiştir.
-Anlamı: Önceki hayvan çalışmalarıyla uyumlu olarak, bu çok modlu beyin görüntüleme bulguları, doğum öncesi SSRI maruziyetinin fetal beyin gelişimiyle önemli bir ilişkisi olduğunu göstermektedir.
Gebelik sırasında antidepresan kullanımına bağlı olarak ortaya çıkan en yaygın sorun, yenidoğanların üçte birine kadarının "yenidoğan yoksunluk sendromu" yaşamasıdır. Sıkça bildirilen semptomlar arasında solunum güçlüğü, huzursuzluk/ajitasyon, titreme, beslenme sorunları ve nöbetler yer almaktadır. 2022 yılında yapılan bir çalışmada, bildirilen semptomların %84'ü "ciddi" olarak sınıflandırılmış ve araştırmacıların büyük şaşkınlığına göre, bu konuda trisiklik antidepresanlar SSRI'lardan daha sorunlu bulunmuştur.
Hamile Anneler İçin Tavsiyeler...
Fetüs ve çocuk için bu tür riskler önemli ölçüde dikkat çekmiş olsa da, hamile kadınlara verilen genel tavsiye, tedavi edilmemiş depresyon riskinin fetüse zarar verme riskinden daha ağır bastığı yönündedir. Bu tavsiye, hamile olduklarını öğrenen ve antidepresanlarını bırakmak isteyen kadınlarda yapılan "bırakma (/kesme vs -discontinuation)" denemelerinden kaynaklanmaktadır. 2006 yılında, Massachusetts Genel Hastanesi'ndeki araştırmacılar, antidepresan bırakılan grupta nüks oranının %68, ilaç kullanmaya devam eden grupta ise %26 olduğunu bildirmişlerdir; bu bulgu, hamile kadınların ilaçlarına devam etmeleri için sıklıkla gerekçe olarak gösterilmektedir.
Ancak, bu tavsiyenin eleştirmenleri, ilaç bırakma semptomları ile nüksetme arasında ayrım yapılmaması nedeniyle bu tavsiyenin yetersiz olduğunu belirtmektedir. "İlaç bırakma olasılığını bile dikkate almadılar - bu büyük bir sorun" diyor Sydney Üniversitesi Eczacılık Fakültesi'nde ilaç politikası üzerine uzmanlaşmış araştırmacı Barbara Mintzes. "Bir azaltma planı yoktu. İlaç kullanımını aniden bırakıyorlardı, bu nedenle yoksunluk belirtileri yaşama olasılığı çok yüksekti."
İlaç tedavisinin kesilmesiyle ilgili çalışmalar, "ilaçla idame" tedavisinin ne kadar etkili olduğunu da göstermez. Gerçek dünya hastaları üzerinde yapılan çalışmalar, iyileşme oranlarının oldukça düşük olduğunu ve bunun hamile kadınlar için de geçerli olduğunu göstermiştir. Hamile kalmadan önce majör depresyon tanısı almış ve perinatal dönemde antidepresanlarına devam eden 85 kadın üzerinde yapılan bir çalışma, bu süre zarfında sadece %18'inin "remisyonda" kaldığını; %50'sinin "hafif semptomlarla" mücadele ettiğini; ve %32'sinin "klinik olarak önemli" semptomlar yaşadığını bulmuştur.
WebMD'nin bir makalesi, bulguları şu başlıkla özetlemiştir: "Antidepresanlar Hamilelikte ve Yeni Annelerde Genellikle Etkisizdir. (Antidepressants Often Ineffective During Pregnancy, in New Moms)" Benzer şekilde, hamilelik sırasında önceden var olan depresyon veya yeni başlayan depresyon bildiren 187 hamile kadın üzerinde yapılan bir çalışma, antidepresanların "kendine zarar verme" düşüncesine karşı koruma sağlamadığını bulmuştur. Gebelik döneminde antidepresan kullananların yüzde 22'si, doğum sonrası ilk yılda sık sık "kendine zarar verme düşüncesi" yaşadığını bildirirken, bu tür ilaç kullanmayanlarda bu oran yüzde 15'ti.
Prozac döneminde anne ölümleri hızla artmış, 1990'da 100. 000 hamile kadında 17 olan anne ölüm oranı 2015'te 100. 000'de 26'ya yükselmiştir. Doğum sonrası kanama, anne ölümlerinin önde gelen nedenidir ve ruh hali bozukluğu olan kadınlarda doğum sonrası kanama üzerine yapılan bir çalışma, gebeliğin son ayında SSRI kullananlarda, bu bozukluk için "tedavi edilmemiş" olanlara kıyasla 1,5 kat daha sık görüldüğünü ortaya koymuştur; bu bulgu, artan antidepresan kullanımının, anne ölümlerindeki artışa az da olsa katkıda bulunan bir nedensel faktör olabileceğini düşündürmektedir.
Dolayısıyla, kanıt tabanındaki sonuç şudur: Gebelik sırasında antidepresan kullanımının fetüs için risk oluşturduğu bilinmekle birlikte, bu ilaçların annede depresif semptomları hafifletmede veya kendine zarar verme davranışını azaltmada "etkili" olduğuna dair sağlam bir kanıt yoktur ve gebeliğin son döneminde kullanımları doğum sonrası kanama riskini artırmaktadır. Son 30 yıldır Amerikan halkına antidepresanların satılması, doğmamış bebekler için artan risklere yol açmış ve anne ölümlerindeki artışa katkıda bulunmuş gibi görünmektedir.
Kadınlar Tarama Üzerine...
Doğum öncesi ve sonrası depresyon taramalarını zorunlu kılan eyaletlerden biri olan Illinois'de, Illinois Üniversitesi Urbana-Champaign Sosyal Hizmet Okulu'nda doçent olan Karen Tabb, doğum öncesi ve sonrası depresyon taramalarını zorunlu kılan birkaç eyaletten birinde kadınlarla yaptığı ankette bunu buldu. İşlerini, çocuklarını kaybetmekten ve depresyon veya "akıl hastası" olarak etiketlenmenin yükünden endişe ediyorlar.
Bu,
doğum öncesi ve sonrası depresyon taramalarını zorunlu kılan birkaç
eyaletten biri olan Illinois'de kadınlarla yaptığı ankette Illinois
Üniversitesi Urbana-Champaign'deki sosyal hizmet okulunda doçent olan
Karen Tabb'ın bulduğu sonuçtur.
"Bu emrin uygulanması çoğu zaman korkunçtan başka bir şey değil" dedi. "İntihar düşüncesi olan ve bebeğini kucağına almaktan korkan birinin deneyimini duyuyorsunuz... ve bu durumu bir klinisyenle paylaşıyorlar. Ve benim eyaletimdeki birçok sağlık sisteminde protokol, 911'i aramaktır. Hasta gözaltına alınır, ambulans gelir ve psikiyatrik değerlendirme yapılır. "
Zorunlu taramaların bu şekilde uygulanmasının, “insanların ihtiyaç düzeylerini açıkça ve istekle tartışmadığı” bir ortam yarattığını da sözlerine ekledi.
Liz Woytus'un 16 yıl önce ilk çocuğu doğduktan kısa bir süre sonra yapılan doğum sonrası taramasına ilk tepkisi şaşkınlık oldu. “Biliyorsunuz, bebek sahibi olduktan sonra hormonlarınız çılgına dönüyor” dedi. “Gecenin ortasında sürekli uyanıyordum çünkü bir sıcak bir soğuk hissediyordum.” Üstelik ağlıyordu. “Doğum yaptıktan sonraki ilk 72 saat içinde bir kadını taramanın kimsenin gözünde akıllıca olduğunu düşünmüyorum. Vücudunuz tamamen çıldırıyor.” Belki biraz sonra — “ama ne olduğunu anlamak için bir iki haftaya ihtiyacım var.”
Woytus sonraki iki doğumunda da depresyon taramasından geçirildi. Kendisi, bu tür taramalara karşı tutumunun "tamamen tarafsız" olduğunu vurguladı. Ancak dört yıl önce, büyük bir eğitim hastanesinde üçüncü çocuğunun doğumunda rahmi yırtıldı ve çok acı çekti. Yine de, kalabalık odaya elinde bir not defteriyle giren bir sosyal hizmet stajyeri ona ruh halini sordu. Kaygılı mı yoksa depresif mi hissediyordu?
“Bence eleme sürecini daha iyi yapabilirlerdi ve belki de daha nitelikli insanları gönderebilirlerdi” dedi. “Öncelikle, neden bu konuşmayı ailenizin önünde yaptınız? Bu uygun değildi.” Dürüst yanıtlar alma olasılığının düşük olduğunu da ekledi.
Geçen sonbaharda, bir kadın Reddit'te doğum sonrası depresyon tarama testini anlattı ve bu, testin sorunları hakkında hararetli bir tartışmayı tetikledi. Kadın kendisine sorulan soruları şöyle anlattı:
-“Basit işleri yapacak enerjiniz yok mu?” Tabii ki, yeni doğmuş bebeğim çığlık attığı için bütün gece uyanık kalıyorum.
"Bu emrin uygulanması çoğu zaman korkunçtan başka bir şey değil" dedi. "İntihar düşüncesi olan ve bebeğini kucağına almaktan korkan birinin deneyimini duyuyorsunuz... ve bu durumu bir klinisyenle paylaşıyorlar. Ve benim eyaletimdeki birçok sağlık sisteminde protokol, 911'i aramaktır. Hasta gözaltına alınır, ambulans gelir ve psikiyatrik değerlendirme yapılır. "
Zorunlu taramaların bu şekilde uygulanmasının, “insanların ihtiyaç düzeylerini açıkça ve istekle tartışmadığı” bir ortam yarattığını da sözlerine ekledi.
Liz Woytus'un 16 yıl önce ilk çocuğu doğduktan kısa bir süre sonra yapılan doğum sonrası taramasına ilk tepkisi şaşkınlık oldu. “Biliyorsunuz, bebek sahibi olduktan sonra hormonlarınız çılgına dönüyor” dedi. “Gecenin ortasında sürekli uyanıyordum çünkü bir sıcak bir soğuk hissediyordum.” Üstelik ağlıyordu. “Doğum yaptıktan sonraki ilk 72 saat içinde bir kadını taramanın kimsenin gözünde akıllıca olduğunu düşünmüyorum. Vücudunuz tamamen çıldırıyor.” Belki biraz sonra — “ama ne olduğunu anlamak için bir iki haftaya ihtiyacım var.”
Woytus sonraki iki doğumunda da depresyon taramasından geçirildi. Kendisi, bu tür taramalara karşı tutumunun "tamamen tarafsız" olduğunu vurguladı. Ancak dört yıl önce, büyük bir eğitim hastanesinde üçüncü çocuğunun doğumunda rahmi yırtıldı ve çok acı çekti. Yine de, kalabalık odaya elinde bir not defteriyle giren bir sosyal hizmet stajyeri ona ruh halini sordu. Kaygılı mı yoksa depresif mi hissediyordu?
“Bence eleme sürecini daha iyi yapabilirlerdi ve belki de daha nitelikli insanları gönderebilirlerdi” dedi. “Öncelikle, neden bu konuşmayı ailenizin önünde yaptınız? Bu uygun değildi.” Dürüst yanıtlar alma olasılığının düşük olduğunu da ekledi.
Geçen sonbaharda, bir kadın Reddit'te doğum sonrası depresyon tarama testini anlattı ve bu, testin sorunları hakkında hararetli bir tartışmayı tetikledi. Kadın kendisine sorulan soruları şöyle anlattı:
-“Basit işleri yapacak enerjiniz yok mu?” Tabii ki, yeni doğmuş bebeğim çığlık attığı için bütün gece uyanık kalıyorum.
-“Eskiden keyif aldığınız şeylerden hala zevk alıyor musunuz?” Bilmiyorum, bebeğim kucağımda değilse çığlık atacağı için bunları yapacak zamanım yok.
-“Sebepsiz yere endişeliyim.” 7 haftalık bir bebeğim var ve yiyecek ve güvenlik konusunda bana bağımlı, bence bu oldukça geçerli bir sebep.
-“Sebepsiz yere üzgün hissediyorum.” Bebeğimle bağ kurmakta zorlanıyorum, bu da üzgün olmak için harika bir sebep gibi görünüyor.
-“Hepsi bu, bu tarama testlerinin ne kadar garip olduğuna dair kısa bir sitem.”
Buna karşılık, yorumcular kendi hikayelerini anlatarak, - özellikle bu tür rahatsızlıkları zaten teşhis edilmiş kişiler için - sürecin yetersizliklerini ve saçmalıklarını dile getirdiler. Prior_Crazy_4990'ın dediği gibi, "Size hemen söyleyebilirim ki, her birinde yalan söyledim ve hayatımın iyi gittiğini belirttim çünkü bir şeylerin yanlış olduğunu itiraf edersem kızımın elimden alınmasından korkuyordum."
Bu da Not_Starlight_Kitsun'un (Kitsun Yıldız Işığı Değil) şu yanıtı vermesine neden oldu: "Kaygımdan dolayı ben de yalan söyledim. "
Tabb, yaptığı araştırmada diğer yaygın hasta şikayetlerini de belirledi. Kadınlar, sürecin aceleci ve profesyonel olmayan bir şekilde yürütüldüğünü, sağlık çalışanlarının tarama aracının amacını veya kullanımını açıklamadığı, hastalara sonuçlar hakkında hiçbir şey söylemediği ve hastaların depresyon puanlarıyla ilgili herhangi bir takip yapmadığı için etkisiz olduğunu belirtti.
Tabb, tarama konusundaki endişelerin, mevcut güç yapılarına karşı zaten tedirgin olan ve çocuklarını kaybetmekten korkan renkli tenli ve yoksul insanlar için daha da acil olduğunu söyledi. Siyah hastalar, Çocuk Koruma Hizmetleri'nden bir ziyaretle sonuçlanabileceği veya velayet davasında kendilerine zarar verebileceği endişesiyle tarama sorularını yanıtlamaktan özellikle korkuyor ve gergin hissediyorlardı. Bir hasta, Illinois Çocuk ve Aile Hizmetleri Departmanı'na atıfta bulunarak, "Genellikle konuşması zor bir şey, mesela, gidip birine söylemeyeceğim çünkü DCFS'nin gelmesini istemiyorum" dedi.
Tabb, "Algıları gerçekliğe dayanıyor" dedi.
Aynı zamanda Tabb, tarama karşıtı değil, ancak doğru şekilde uygulandığı takdirde geçerliliği kanıtlanmış bir anketin, hastalar ve sağlık hizmeti sağlayıcıları arasında yaşadıkları zorluklar ve stresler hakkında bir diyaloğu teşvik edebileceğine inanıyor.
Woytus için ise asıl faydalı olan diyalog kısmı... sadece dinleyebilecek, satır aralarını okuyabilecek, doğru takip sorularını sorabilecek ve bazı şeyleri ön plana çıkarabilecek biriyle "oturmak". "Bu, her şeyden daha verimli olurdu, çünkü kişi hakkında bazı şeyler öğrenebilirsiniz... ve açıkçası, zihinsel olarak daha iyi durumda olursanız, bebeğe daha iyi bakacaksınız."
Gebeliğin ve Doğum Sonrası Anneliğin Tıbbileştirilmesi...
Üç görev gücü raporunda da, klinik uzmanların hamile ve lohusa kadınlara nasıl olduklarını sormalarının ve bir şekilde zorluk çekenlere yardım ve destek sağlamalarının faydalı olduğu konusunda fikir birliği bulunmaktadır; önerilen seçeneklerden biri de danışmanlığa yönlendirmedir. Doğum öncesi taramayı eleştirenler de benzer şekilde bu tür klinik bakımı teşvik etmektedir.
Ancak eleştirmenlerin belirttiği gibi, tarama önerileri kısmen gebeliğin "tıbbileştirilmesini (medicalization)" yansıtmaktadır; normal stresler depresyon, anksiyete veya diğer psikiyatrik bozukluklar gibi tıbbi bir tanıya dönüştürülmektedir.
Mintzes, "Genellikle, gerçekten sıkıntıya yol açabilecek sorunlar yaşam sorunlarıdır" dedi. "Biliyorsunuz, birçok şeyi sosyal olarak neler olup bittiğine bakmak yerine, zihinsel sağlık çerçevesinde ele almanın tüm bu yönü."
Sosyal kaynaklı streslerin "hastalık (illness)" ile eşleştirilmesinin, ilaç şirketleri tarafından teşvik edilen "hastalık pazarlaması"nın (disease mongering) bir örneği olduğunu da sözlerine ekledi; bu konuyu 2010 yılında yazdığı "Cinsiyet, Yalanlar ve İlaçlar: İlaç Şirketleri Kadın Cinsel İşlev Bozukluğundan Nasıl Kar Etmeyi Planlıyor (Sex, Lies and Pharmaceuticals: How Drug Companies Plan to Profit from Female Sexual Dysfunction)" adlı kitabında ele almıştı. "Hayat sorunları" yaşayan kadınlar depresyon veya anksiyete olarak tanımlandığında, ilaç tedavisi onların geleceğinde yer alabilir.
“En ağır psikiyatrik hastalık evresindeki kadınlar için ilaç tedavisini bırakma veya bırakmama kararları açısından durum çok farklı; buna karşılık, geçici yaşam zorlukları yaşayan ve majör depresyon tanısı kriterlerini bile karşılamayan bir kişi de aile hekimine başvurmuş olabilir” dedi. “Ya da spektrumun en hafif ucunda olabilirler. Ve sonuçta antidepresan kullanmaya başlarlar. ”
Massachusetts'te çalışan ve 2016 yılında "Tartışmayı Anlamak: Gebelikte SSRI Kullanımı (Making Sense of the Controversy: Use of SSRIs in Pregnancy)" başlıklı makalenin yazarlarından olan danışman kadın doğum uzmanı Adam Urato da perinatal taramayı benzer bir bakış açısıyla değerlendiriyor.
“İlk bakışta taramalar her zaman iyi görünür ve bu tıpta ve sağlık hizmetlerinde çeşitli konularda geçerlidir” dedi. Ancak sorulması gereken soru şu: “Yaygın taramalara başladığınızda iyiden çok zarar mı yaratıyorsunuz? Ve bu, çeşitli nedenlerden dolayı zihinsel sağlık alanında da kesinlikle geçerlidir.”
Evrensel taramanın bir sorunu, diye ekledi, psikiyatrik bir bozukluktan muzdarip kadınları belirlemede geniş bir ağ kurması ve kendilerini depresyon veya anksiyeteden muzdarip olarak görmeyenleri bile yakalamasıdır. “Geldiler, iyi olduklarını düşünüyorlardı” dedi. “Ama onları belirli bir şekilde işaretlerseniz, bir hastalıkla etiketlenirsiniz… Çoğu zaman doğal süreçler olan şeylerin patolojikleştirilmesinden gerçekten endişe duyuyorum.”
Ayrıca, perinatal taramayı daha geniş bir bağlamda görüyor. "İlaç endüstrisinin etkisi yadsınamaz", dedi ve klinisyenleri giderek artan sayıda insanı ilaçlamaya yönlendiren “ilaçla ilgili geleneksel bir bilgelik” yarattığını, kadınlar tarafından antidepresan kullanımının bunun en önemli örneği olduğunu söyledi. Antidepresan kullanırken hamile kalan kadınlarla düzenli olarak ilgileniyor. “O zaman soru şu oluyor: Bunu en iyi nasıl yönetebiliriz? Ve bu, birincil gebelik taraması ve tedaviye başlama aşamasından daha yaygın bir senaryo.”
Urato, klinik bakımın gerçek dünyasında izlenecek tek tip bir uygulama (one-size-fits) olmadığını vurguladı. Kadınlara verilecek mesajın, “aşırı veya yüzde yüz ‘bunu yapamazsınız, ilaç kullanamazsınız’” olmaması gerektiğini söyledi. Bunun yerine, kadınlara bilgi sağlamaya odaklanılmalıdır: psikiyatrik ilaçlara başlamanın riskleri, bırakmanın zorlukları, gebelik sırasında olası sonuçlar, fetüs için olası riskler. “Bunlar mutlaka göz önünde bulundurulmalı” dedi.
Yukarıda bahsedilen yenidoğan yoksunluk sendromları üzerine araştırma yapan Georgio Schoretsanitis ve Chiara Gastaldon da zorluğu benzer şekilde görüyorlar. Schoretsanitis, “Bu kadınların sahip olması gereken şeylerden biri, mümkün olduğunca kolay bir şekilde, bu kadınlara gebelik boyunca rehberlik etmeyi misyon edinecek disiplinler arası bakım ekiplerine erişimdir” dedi.
Doğum öncesi ve sonrası antidepresan kullanımı konusunda ise, “birbirine tıpatıp benzeyen tek bir hasta yoktur” dedi. “Biliyorsunuz, her kadının farklı bir geçmişi var. Ve eğer bu soruyu ikili bir şekilde, ‘evet’ veya ‘hayır’, ‘yapmalı mı’ veya ‘yapmamalı mı’ diyerek yanıtlıyorsak, bence bu konuyu oldukça basitleştiriyor.”
Aynı zamanda Mintzes ve diğerleri, doğum sonrası sıkıntıyı tıbbi bir bakış açısıyla ele almanın, toplumsal politikalarla ele alınması gereken “sağlığın sosyal belirleyicilerinden” toplumsal dikkati uzaklaştırdığını belirtiyor. 215 doğum sonrası kadının katıldığı bir anket, üçte ikisinin bir tür maddi ihtiyacı olduğunu ortaya koydu: bebek ve aile için malzemeler; barınma, yiyecek ve faturalar için mali yardım; tıbbi bakıma ulaşım vb. Yarısından fazlası “sosyal desteğe” ihtiyaç duyduğunu, birçok yeni annenin ise “sosyal izolasyon” yaşadığını belirtti.
Mintzes akademik kariyerine başlamadan önce, kadın sağlığı alanında kar amacı gütmeyen kuruluşlarda çalıştı ve burada doğum sonrası kadınlar için destek grupları yönetti. Yeni annelerin benzer deneyimlere sahip diğer kadınlarla konuşma, hikayelerini ve stratejilerini paylaşma şansı – bunun son derece faydalı olabileceğini söyledi. “Ve bu, son derece tıbbileştirilmiş modelden çok farklı.”
Beklendiği gibi, hamile kadınlara ve yeni annelere daha fazla destek sağlayan sosyal politikaların, doğum sonrası stres için etkili çözümler olduğu gösterilmiştir. 2017 yılında yapılan bir çalışma, ev ziyaretleri gibi basit bir şeyin bile "doğum sonrası depresyonu olumlu yönde etkileyebileceğini ve 'annelerin' ve 'bebeklerin' sağlığını iyileştirebileceğini" ortaya koymuştur.
Çoğu gelişmiş ülke, yeni annelerin - ve bazen babaların da - işe gitmek zorunda kalmadan uzun süre evde kalmalarına izin vermektedir; bu sosyal politika, doğum sonrası yılda ortaya çıkan bazı stresleri hafifletmektedir. İsveç, anneler için altı ay, babalar için bir ay zorunlu izin uygulamaktadır; bu politikanın hem fiziksel hem de zihinsel olarak anne sağlığını önemli ölçüde iyileştirdiği bulunmuştur. ABD ise, gelişmiş ülkeler arasında annelik izni zorunluluğunu benimsemeyen nadir ülkelerden biridir.
Bu durum, doğum öncesi ve sonrası dönemdeki kadınların ihtiyaç duydukları ve istedikleri ile zorunlu taramaların sağladığı hizmetler arasındaki uyumsuzluğu göstermektedir.
Sorun hastalık mı, yoksa ilaç mı?...
Boston Globe, Lindsay Clancy'nin üç çocuğunu öldürmesiyle ilgili haberinde, davasının "doğum sonrası zihinsel sağlığının nasıl ele alındığı" konusunda bir sınav haline gelebileceğini belirtti. Aslında şu anda kamuoyuna sunulan üç anlatı var: Clancy cinayetleri metodik ve soğukkanlı bir şekilde planladı (savcılık "prosecution"); doğum sonrası psikozdan muzdaripti (hastalık açıklaması "disease explanation"); ve suçlu olan ilaç tedavisiydi (savunma "defense").
Üç anlatının da başlangıcı, üçüncü çocuğunun doğumundan önce sevgi dolu ve şefkatli bir anne olan bir kadının hikayesidir. Massachusetts Genel Hastanesi'nde "doğum ve doğum hemşiresi" olarak çalışan kadın, meslektaşları tarafından "kusursuz bir bakım veren" olarak tanımlanıyordu. Geçen Mayıs ayında üçüncü çocuğunu dünyaya getirdi ve ilk aylar oldukça sorunsuz geçti. Ancak Eylül ayında, doğum izni sona ererken ve işe geri dönme zorluğuyla karşı karşıya kalınca, o kadar endişelendi ki psikiyatrik yardım aradı.
İşte bu noktada hastalık anlatısı devreye giriyor. Doğum sonrası (postpartum) depresyon yaygın bir rahatsızlıktır ve Clancy'nin durumunda, doğum sonrası psikozuna dönüştü. Bu, 100.000 yeni anneden birinde veya ikisinde görülen nadir bir durumdur ve bebek öldürme riskini - her ne kadar az olsa da - artırır.
Araştırmacılar, çocuklarını öldüren annelerin sıklıkla "depresyon, psikoz, daha önce zihinsel (/ruh /akıl "mental") sağlık tedavisi görmüş olma ve intihar düşünceleri" yaşadığını bulmuşlardır. Clancy'nin yaşadığı zorluklar için tedavi gördüğü göz önüne alındığında, bu anlatıdaki ima, onun tedaviye dirençli olduğu yönündedir.
Savunma anlatısı, psikiyatrik bakımın kontrolden çıktığını anlatmaktadır. Clancy'ye başlangıçta anksiyetesi için bir benzodiazepin reçete edilmişti ve bu, sonraki dört ay içinde 13 psikiyatrik ilacın reçete edilmesiyle çoklu ilaç kullanımına dönüştü: üç benzodiazepin (Klonopin, Valium ve Ativan); beş antidepresan (Zoloft, Prozac, Remeron, Trazadone ve amitriptilin); bir duygudurum dengeleyici (Lamictal), bir antipsikotik (Seroquel) ve anksiyete ve uykusuzluk için üç başka ilaç (Ambien, buspiron ve hidroksizin).
Kocası karısının zombiye dönüştüğünden endişeleniyordu ve 23 Ocak'ta, görünüşe göre "emir (/komut) halüsinasyonlarının (command hallucinations)" etkisi altındayken, üç çocuğunu boğduktan sonra intihar girişiminde bulunarak ikinci kattaki bir pencereden kendini attı.
Savunma bu argümanı öne sürerken, iddiasını desteklemek için bilimsel bulgulara işaret edebilecektir. Fluoksetin (Prozac) ile yapılan ilk denemelerde, psikoz, halüsinasyonlar ve intihar dürtülerine neden olabileceğine dair raporlar vardı. Diğer SSRI'ların klinik denemeleri de ajitasyon ve diğer rahatsız edici yan etkilere neden olabileceğini gösterdi ve 2010 yılında araştırmacılar, FDA'nın olumsuz olaylar veri tabanında "başkalarına yönelik şiddet raporlarıyla ilişkili reçeteli ilaçlar"a dair raporları aradılar. En güçlü ve tutarlı şekilde suçlanan ilaçların sigara bırakma ilacı vareniklin ve "serotonerjik etkiye sahip antidepresanlar" olduğunu belirlediler.
Avustralyalı araştırmacı Yolande Lucire, antidepresan kullanan kişiler tarafından işlenen bir dizi şiddet ve cinayet eylemini inceledi ve görünürde genetik bir bağlantı buldu: Faillerin genellikle serotonin metabolizmasını engelleyen bir gen mutasyonuna sahip oldukları ve bunun da beyinde nörotransmitterin toksik birikimine yol açtığı görülüyor. Araştırmalar ayrıca, SSRI antidepresanların sağlıklı gönüllülerde intihar ve şiddet dürtülerini tetikleyebileceğini, bu tür eylemlerin her zaman hastalığa değil ilaca bağlı olarak göz ardı edilemeyeceğinin kanıtı olduğunu ortaya koymuştur.
Davayı yürüten savcı yardımcısı mahkemeye bunun "birinci derece cinayet" vakası olduğunu ve Clancy'nin "kasıtlı önceden planlama ve aşırı vahşet ve zulüm" ile hareket ettiğini söyledi. Savcılığın iddiası, eylemine neden olanın hastalık değil, sadece kötü bir cinayet eylemi olduğu yönündedir ve bu iddiayı desteklemek için, Rhode Island'daki psikiyatristlerin Aralık ayında Clancy'nin doğum sonrası depresyondan muzdarip olmadığı sonucuna vardıklarını belirtmiştir.
Savcılık, birinci derece cinayet suçlamasını destekleyen bir anlatı ortaya koyuyor, ancak bu, savunmanın da muhtemelen memnuniyetle karşılayacağı bir anlatı. Eğer mesele "hastalık" değilse, bir jüri, doğum hemşiresi olarak "kusursuz bir bakım veren" olarak bilinen, sevgi dolu ve özverili bir annenin nasıl "anne bebek cinayeti" işlediğini anlayabilir?
Bu şekilde dava, doğum sonrası sıkıntıların nasıl ele alındığına kamuoyunun dikkatini çekecek ve en azından bu sıkıntıya çözüm olarak ilaç tedavilerinin faydaları hakkında soruları gündeme getirecektir.
Referans: Screening for Perinatal Depression: An Effective Intervention, or One That Does More Harm Than Good?
MIA Editors, March 11, 2023, ET:26.02.2026
NOT : Yabancı sitelerden alınan haber, makale gibi yabancı dillerin Türkçe çevirilerinde hatalar olabilir. Gerçek çevirileri öğrenmek için kaynaklarına gidip okuyabilirsiniz..
MIA Editors, March 11, 2023, ET:26.02.2026
NOT : Yabancı sitelerden alınan haber, makale gibi yabancı dillerin Türkçe çevirilerinde hatalar olabilir. Gerçek çevirileri öğrenmek için kaynaklarına gidip okuyabilirsiniz..
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder
YORUM UYARISI : Yorumlara link ve telefon numarası bırakmak,küfür,hakaret vb gibi suç unsuru olabilecek ve herhangi bir sorunda yasal soruşturma sözkonusu olabilecek bir isim vermek vb gibi yazılar yazmak yasaktır.Özellikle de bunları Unknow olarak yayınlayan yorumlar dikkate alınmayacaktır.Tespit edilirse yayınlanmaz yada silinir..