 |
| "Gebelik Döneminde Antidepresanlar - Yine Göz Ardı Ediliyor" -Joanna Moncrieff, Adam Urato, Pic (MIA) |
Hamilelik
sırasında antidepresan kullanmanın potansiyel riskleri hakkında
kadınları bilgilendirmenin tartışmasız bir konu olacağını
düşünebilirsiniz. Bu risklere ilişkin kanıtları değerlendiren bir ilaç
düzenleyicisinin de tartışmasız olacağını düşünebilirsiniz. Yanılıyor
olacaksınız!
Son FDA panel duruşmasına tıp camiasının gösterdiği tepki olağanüstüydü. Yeni FDA başkanı, saygın cerrah Marty Makary tarafından toplanan panel, hamilelik ve doğum sırasında antidepresanların potansiyel riskleri hakkında kanıt dinlemek üzere kurulmuştu (tartışmayı buradan izleyebilirsiniz). Bu, alışılmadık ve bence çok önemli bir olaydı. Geçmişte, ilaç düzenleyicileri genellikle ilaç şirketlerinin çıkarlarına ve tıp camiasının görüşlerine boyun eğmiş, halkı ilaçların güvenliği konusunda rahatlatmışlardır. Ancak bu durum ABD'de şimdilik değişti ve panelde, antidepresanların güvenli ve etkili olduğu yönündeki tıp camiasının görüşünü eleştiren yazarlar da dahil olmak üzere bir dizi uzman yer aldı.
Tıp camiasının görüşüne göre ise panel "endişe verici derecede dengesizdi". Amerikan Kadın Doğum ve Jinekologlar Koleji, panel üyelerinin "uçuk ve temelsiz iddialarda bulunduğunu" öne sürdü.
Massachusetts Genel Hastanesi Kadın Zihinsel Sağlık Merkezi, panel üyelerinin "annede tedavi edilmemiş depresyonla ilişkili riskleri göz ardı ettiklerini veya küçümsediklerini" belirtti. Tartışma, "kurumun kamu sağlığını koruma ve geliştirme misyonunu baltalıyor" ve hastaları etkili tedavi aramaktan caydırarak hayatlarını riske atıyor: "SSRI'lara ihtiyaç duyan hamileler için bunlar hayat değiştirici ve hayat kurtarıcıdır." (a), (b) Medya da benzer şekilde davrandı; NPR, NBC News ve The Guardian, paneli "yanlış bilgi (misinformation)' yaymakla suçladı. (c), (d)
Tıp kurumları, "SSRI'ların gebelikte güvenli olduğunu ve çoğunun doğum kusurları riskini artırmadığını" ve "gebelik sırasında SSRI'ların minimal risk taşıdığını" ve bunların "tedavi edilmemiş depresyon" risklerinden daha ağır bastığını ısrarla savundu. Bu ifadeler yanıltıcıdır ve FDA ile kamuoyu, gebelikte antidepresan kullanımının güvenli ve faydalı olup olmadığını kendi gözleriyle değerlendirme hakkına sahiptir.
Bu, yakın zamanda yapılan panelde FDA'ya sunulan kanıtlardı. Kadınları rahatlatmak isteyenlerin (paneldeki yerleşik görüşün temsilcisi Dr. Roussos-Ross da dahil olmak üzere) temel argümanı, tedavi edilmemiş depresyonun anne ve bebek için riskler oluşturduğu ve bu risklerin ilaçların kendileriyle ilişkili minimal risklerden daha büyük olduğu için antidepresan almanın gerekli olduğudur.
Burada iki sorun var. Birincisi, depresyonun sosyal yoksunluk, sigara içme, obezite ve gebelikte zararlı olduğu bilinen diğer faktörlerle ilişkili olması ve depresyon ile gebelik komplikasyonları arasındaki bağlantıları bildiren çalışmalarda bunların her zaman yeterince kontrol edilmemesidir. Antidepresan kullanımı da bazen göz ardı ediliyor.
Örneğin, tipik bir çalışma (Massachusetts Genel Hastanesi Merkezi açıklamasında alıntılanmıştır) (e), gebelik sırasında depresyonun düşük doğum ağırlığı ve erken doğum (prematürite) ile ilişkili olduğunu iddia ediyor, ancak antidepresan kullanımının sonuçları açıklayabileceği olasılığını hiç incelemiyor. Elbette, fetüs anomalilerinin nedeni için duygusal bir durum ile yabancı bir kimyasal arasında bir yarışmada, kimyasalın baş şüpheli olması gerekmez mi?
Bizden biri olan anne-fetüs tıbbı uzmanı Adam Urato, gebelikte antidepresanların etkilerini anlamak için en iyi açıklayıcı çerçevenin Zararlı Kimyasal Model olduğunu öne sürmüştür. Antidepresan savunucularının iddialarının aksine, bu model antidepresan almanın "hamile diyabet hastalarında insülin kullanmaya benzemediğini" göstermektedir. İkinci sorun ise, antidepresanların depresyon tedavisinde önemli faydaları olduğu yönündeki çoğu zaman dile getirilmeyen varsayımdır.
Antidepresanların faydalarının sunulma biçimi, verilerle tamamen çelişiyor. En iyi ihtimalle, antidepresanlar, birkaç haftalık tedaviden sonra depresyon semptomlarını azaltma açısından plaseboya göre çok mütevazı bir fayda gösteriyor. FDA paneline de söylediğim gibi, bu tartışmasız bir gerçek. Yüzlerce denemenin meta-analizleri, antidepresanlar ile plasebo arasındaki ortalama farkın, 52 puanlık Hamilton derecelendirme ölçeğinde (en yaygın kullanılan depresyon derecelendirme ölçeği) yaklaşık 2 puan olduğunu tutarlı bir şekilde gösteriyor. Ve on yıllarca süren çabalara rağmen, daha büyük bir yanıt gösteren hiçbir alt grup tespit edilemedi.
Kaygı (anksiyete bozukluğu olan kişilerle yapılan deneyler de benzer şekilde çok küçük bir fark gösteriyor. Bu, kanıtların, yanıt verenler ve yanıt vermeyenler olarak sınıflandırılması veya farkı gerçekte olduğundan daha etkileyici gösteren diğer manipülasyonlarla manipüle edilmeden önceki halidir.
Bu mütevazı etkinin, altta yatan bir depresyon mekanizmasına (örneğin, serotonin sistemindeki kimyasal dengesizliğin "chemical imbalance" veya anormalliğin "abnormality" düzeltilmesi gibi) yönelik hedefli bir etkinin sonucu olduğu gösterilmemiştir. Aslında, birçok denemede insanların gerçek ilacı mı yoksa plaseboyu mu aldıklarını şans eseri olduğundan daha iyi belirleyebilmeleri nedeniyle, bunun güçlendirilmiş bir plasebo etkisi olması muhtemeldir. Gerçek ilacı aldıklarını tahmin eden kişiler, gerçek bir fark olmasa bile, plasebo aldıklarını düşünenlerden daha iyi sonuçlar alırlar. Eğer farmakolojik bir etkiden kaynaklanıyorsa, bu muhtemelen ilaçların üretebileceği duygusal uyuşma veya ilgisizliktir. Teoride, hafif bir uyuşma derecesi akut sıkıntı veya kaygı duygularını azaltabilir, ancak plasebodan farkların bu kadar küçük ve önemsiz olması, bunun somut faydalara dönüşmediğini göstermektedir. Ayrıca, uyuşmuş olmak, bir bebeğe bakarken iyi bir durum gibi görünmüyor.
Dolayısıyla, tedavi edilmemiş depresyonun komplikasyonlarını önlemek için antidepresanların gerekli olduğu argümanı tamamen yanlıştır. Evet, depresyonda bir anne olmak harika bir şey değil ve depresyonda olan hamile kadınlar şefkatli bakımı hak ediyor, ancak depresyonu olan insanlara yardımcı olmanın başka yolları da var ve antidepresanlar çoğu hasta için önemli bir fayda sağlamıyor gibi görünüyor. Dahası, antidepresanlar, depresyonla ilişkili riskleri (örneğin sosyal yoksunluk veya antidepresan kullanımı gibi başka bir şeyden kaynaklanıyor olabilir) azaltarak gebelik sonuçlarını iyileştirmiyor; örneğin erken doğum ve düşük doğum ağırlığı gibi.
Birçok çalışmada, antidepresan kullanan annelerin gebelik sonuçlarının daha kötü olduğu (yani daha fazla düşük, daha fazla erken doğum, daha fazla doğum sonrası kanama) görülmüştür. Bu çalışmalardan bazılarında araştırmacılar verileri "düzeltiyor" veya "ayarlıyor" ve ilişkiler istatistiksel anlamlılığını kaybediyor, ancak neredeyse kırk yıllık araştırmada mevcut çalışmaların neredeyse hiçbiri antidepresan kullanan kadınlarda gebelik sonuçlarında iyileşme göstermiyor.
Peki ya antidepresanların hamilelikte güvenli olduğu veya risklerin minimal olduğu iddiaları? 2000'li yılların başlarında, bizden biri (Prof. Moncrieff), doğumsal anormallikler ile paroksetin arasındaki bağlantılar üzerine bir makaleyi inceledi.
Hamilelik sırasında paroksetin kullanan annelerin bebeklerinde kalp anomalilerinde küçük bir artış riski olduğuna dair kanıtlar vardı. Makalenin, bu antidepresanın hamilelikte kullanılmaması yönünde tavsiyede bulunmasını önerdi; çünkü etki küçük olsa da ve kontrolsüz karıştırıcı faktörler katkıda bulunmuş olsa da, bu durum antidepresan almanın önemli faydalarının olmamasıyla dengelenmeliydi.
Editör, makalenin yazarlarına onu dikkate almamalarını söyledi. Birkaç yıl sonra, FDA, özellikle doğumsal kalp anomalileri olmak üzere, paroksetinle ilişkili doğum kusurları riski hakkında bir uyarı yayınladı. Üretici, paroksetinin etiketini D kategorisine (fetüs riskiyle ilgili olumlu kanıt) değiştirdi. O zamandan beri, diğer antidepresanların veya genel olarak antidepresanların doğumsal anormalliklerle ilişkili olup olmadığı konusunda tartışmalar sürüyor.
Öncelikle, SSRI veya SNRI kullanan kadınların, özellikle kalp kusuru olmak üzere, doğum kusurlu bir bebeğe sahip olma olasılığının daha yüksek olduğunu bulan birçok çalışma olduğunu belirtmek önemlidir; bu çalışmalar arasında ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC) araştırmacıları tarafından dikkatlice yürütülen çalışmalar da yer almaktadır.
İkincisi, hayvan modelleri ve klinik öncesi araştırmalar, serotoninin organ sistemlerinin gelişimi ve plasentanın yapısı ve işlevi de dahil olmak üzere embriyonik gelişimde önemli bir rol oynadığını göstermektedir.
Bu nedenle, normal serotonin aktivitesini bozan ilaçlar, fetal malformasyonlara ve fetal gelişim üzerinde diğer olumsuz etkilere neden olma olasılığı yüksek biyolojik adaylardır. Ancak, ilaçların savunucularının haklı olarak belirttiği gibi, antidepresan kullanan kadınların, örneğin fiziksel sağlık sorunları yaşama, sigara içme veya başka ilaçlar kullanma olasılıkları daha yüksek olduğu için, fetüs anomalisi yaşama riskleri daha yüksek olabilir. Bu faktörler dikkate alındığında, bazı çalışmalarda antidepresanlar ile doğum kusurları arasındaki ilişkilerin gücü azalmaktadır.
Ancak, diğer çalışmalarda ilişkiler düzeltme sonrasında da devam etmekte ve hatta bazen güçlenmektedir; bu da sürecin tam olarak neye ve nasıl düzeltme yapıldığına bağlı olduğunu göstermektedir.
Bu çalışmalardan bazıları, örneğin depresyonun varlığını veya şiddetini kontrol etmeye çalışıyor, ancak bunun meşru bir şey olup olmadığı veya antidepresanların etkileri ile depresyon veya başka bir ruhsal bozukluğun etkilerinin ayırt edilmesini sağlayacak şekilde yapılıp yapılmadığı açık değil.
'Karıştırıcı' faktörler, antidepresanlar ve doğum kusurları arasındaki ilişkinin bir kısmını açıklıyor olabilir, ancak bağlantı bu kadar tutarlı bir şekilde bulunduğu ve uyumun etkileri bu kadar çeşitli olduğu göz önüne alındığında, tümünü açıkladıklarını varsaymak tehlikelidir. Bununla birlikte, doğum kusurları riskindeki artış genellikle düşüktür.
Bu nedenle ilaçların etkinliği kritik bir husustur. Eğer inanılmaz derecede etkili olsalardı, belirli bir hasta küçük bir risk artışını kabul edilebilir bulabilirdi. Ama öyle değil. Bu arada, bazı riskler önemli ölçüde artmaktadır. ABD doğum kusurları kayıtlarını kullanan yakın tarihli bir CDC analizi, venlafaksin kullanan kadınlarda anensefali ve kraniyorakişizis (craniorachischisis) olasılığının 9,14 kat arttığını bulmuştur.
Antidepresanların gebelik ve sonrasında çocuk gelişimi üzerinde birçok olumsuz etkiye yol açtığı bilinmektedir. Bunlar arasında düşük, erken doğum ve doğum sonrası kanama yer almaktadır.
İngiltere düzenleyici kuruluşu MHRA, 2021 yılında doğum sonrası kanama riskleri konusunda bir uyarı yayınlayarak, "SSRI'lar ve SNRI'ların trombosit fonksiyonu üzerindeki etkileri nedeniyle kanama riskini artırdığı bilinmektedir" demiştir.
Ayrıca, antidepresanların preeklampsi ve plasenta ayrılması gibi ciddi gebelik komplikasyonlarında rol oynayabileceğine dair kanıtlar da mevcuttur. Yine, bu etkilerin bazılarının depresyonun veya depresyonlu kadınlarda daha sık görülen diğer faktörlerin etkilerinden kaynaklanabileceği öne sürülmüştür. Örneğin, bir çalışma, antidepresanlar ile düşük arasındaki ilişkinin, analiz sadece depresyonlu kadınlarla sınırlandırıldığında, genel nüfus düzeyine bakıldığında olduğundan daha zayıf olduğunu bulmuştur.
Ancak, antidepresan kullananlarda düşük oranları, kullanmayanlara kıyasla küçük ama istatistiksel olarak anlamlı bir oranda artmıştı. Bunun aksine, erken doğumu inceleyen bir çalışmada, SSRI kullanan kadınlarda erken doğum oranının (%24,4), antidepresan kullanmayan duygu durum bozukluğu olan kadınlara (%7,9) kıyasla önemli ölçüde yüksek olduğu bulundu.
Bazı etkiler belirsizliğini korusa ve muhtemelen küçük olsa da, koyunlar, sıçanlar ve fareler üzerinde yapılan hayvan araştırmaları, SSRI'lar da dahil olmak üzere antidepresanların, fetüs malformasyonları, prematüre doğum, düşük doğum ağırlığı ve daha yüksek bebek ölüm oranları gibi olumsuz sonuçlarla ilişkili olduğunu doğrulamaktadır.
Bazı komplikasyonlar yaygındır. Gebeliğin son haftalarında SSRI kullanan kadınların doğurduğu bebeklerin üçte birine kadarında, kibarca "kötü neonatal adaptasyon" olarak adlandırılan bir durum görülmektedir. Bu sendrom, solunum ve beslenme sorunları, artmış veya azalmış kas tonusu, sürekli ağlama, hipoglisemi, kusma ve sıcaklık dengesizliği ile karakterizedir. Şiddetli olduğunda solunum güçlüğü, dehidratasyon ve konvülsiyonları içerebilir. Bu, opioid bağımlısı annelerin doğurduğu bebeklerde olduğu gibi bir yoksunluk sendromu olabilir veya ilaçların bebeğin sisteminden yavaşça atılmasıyla ortaya çıkan toksisitenin bir belirtisi olabilir.
Ultrasonografi çalışmaları, bebeklerin henüz anne karnındayken bile bu durumdan etkilendiğini, motor aktivitelerinde artış ve uyku düzeninde bozulma görüldüğünü göstermektedir.
Resmi literatür bu sendromu küçümsemekte ve semptomların 'geçici olduğunu ve kendiliğinden düzeldiğini' belirtmektedir. Ancak durum ciddi olabilir ve küçük bir takip çalışması, bu sendromu geçiren bebeklerin iki ve altı yıl sonra sosyal davranışlarında sorunlar yaşadığını tespit etmiştir.
Gebelikte antidepresan kullanımıyla ilişkili nadir ancak tehlikeli bir komplikasyon olan yenidoğanın kalıcı pulmoner hipertansiyonu da mevcuttur. Bu durum, akciğerlerdeki damarların gevşemesini engelleyerek oksijenin akciğerlere ulaşmasını zorlaştırır. %5-10 ölüm oranına sahip olup oldukça nadirdir (her 1000 canlı doğumda yaklaşık 2'sinde görülür). Antidepresan kullanımı, bu durumu yaşayan bebek sayısını her 1000 doğumda yaklaşık 3 ila 3,5 oranında artırır.
Gebelik sırasında antidepresanlara maruz kalan bebeklerin önemli bir kısmı (bir çalışmada yaklaşık %13) solunum güçlüğü gösterecek ve doğum odasında acil müdahale gerektirecektir. Ayrıca, gebelik sırasında antidepresan kullanan kadınların çocuklarının sağlık ve gelişimine ilişkin kanıtlar da mevcuttur.
Birçok çalışma, bu çocukların ortalama bir çocuğa göre otizm tanısı alma veya dil ve davranış sorunları gösterme olasılığının daha yüksek olduğunu göstermektedir. Yine de, bu araştırma, annelerin kendilerindeki otistik özellikler gibi diğer faktörlerden etkilenebilir, ancak bazı büyük ve iyi ayarlanmış çalışmalar bir bağlantı olduğunu öne sürüyor.
Örneğin, BMJ'de yayınlanan bir çalışma, gebelik sırasında antidepresanlara maruz kalan çocuklarda, zihinsel bozukluk tanısı almış ancak antidepresan kullanmayan kadınların çocuklarına kıyasla otizm oranlarının daha yüksek olduğunu bulmuştur. Dahası, hayvan araştırmaları ilaçla ilgili bir etkiye dair ikna edici kanıtlar sunmaktadır. Çalışmalar, annenin SSRI kullanımının, yavruların sosyal etkileşimlerini ve oyunlarını, genel aktivite düzeylerini ve keşif davranışlarını azalttığını göstermektedir.
Gelişim döneminde SSRI'lara maruz kalmanın, ergenlik çağına ulaştıklarında çocukların cinsel aktivitesini de bozduğu gösterilmiştir. Bu mantıklı. SSRI'ların ana etkilerinden birinin, onları kullanan yetişkinlerde cinsel işlevi etkilemesi ve bu bozulmanın ilaçlar bırakıldıktan sonra da devam edebilmesi olduğunu biliyoruz. Zararlı Kimyasal Modeli kabul edersek, bu bulgular şaşırtıcı değil.
Dr. Urato'nun panel sırasında söylediği gibi, "insanlık tarihinde daha önce hiç bu şekilde gelişmekte olan bebekleri, özellikle de gelişmekte olan fetüs beynini kimyasal olarak değiştirmedik." Resmi tavsiyeler ve medya haberleri, antidepresanların faydalarının hamilelikteki risklerinden daha fazla olduğuna dair kamuoyunu rahatlatmaya odaklanmıştır. Ancak bu yanlış.
Öncelikle, ruh halindeki faydalar minimal görünüyor ve hamilelik sonuçlarında fayda gösterilmemiştir. Ancak daha da önemlisi, riskleri tartıp ilaçları alıp almamaya kendisi karar verecek olan annenin kendisidir. Riskleri göz ardı etmek ve kadınlara bu ilaçların 'güvenli' olduğuna dair güvence vermek, hamile kadının kendisinin merkezi rolünü gizleyen ataerkil bir yaklaşımdır.
Talidomid trajedisinden bu yana, toplum genel olarak gelişmekte olan fetüsü yabancı kimyasallara maruz bırakmanın riskli olduğu ve mümkünse kaçınılması gerektiği görüşünü benimsemiştir. Ancak tıp liderleri antidepresanların potansiyel riskleri konusunda umursamaz bir tavır sergiliyor. Bu tutum, birçok doktoru zararlı etkilerine karşı kör eden, antidepresanlara duyulan derin bir bağlılığı göstermektedir.
Bu durum, antidepresan bırakma ve antidepresan kaynaklı kalıcı cinsel işlev bozukluğunun önemini küçümseme girişimlerinde de açıkça görülmektedir. Gebelik konusunda, diğer bu durumlarda olduğu gibi, halkın kanıtların ne olduğunu bilme ve kendi kararlarını verme hakkı vardır. Dr. Urato'nun başka bir yerde belirttiği gibi: "FDA, etikete daha güçlü uyarılar eklemelidir. Ve medya, konuyu doğru bir şekilde ele almaya ve halkı düzgün bir şekilde bilgilendirmeye başlamalıdır."
Son FDA panel duruşmasına tıp camiasının gösterdiği tepki olağanüstüydü. Yeni FDA başkanı, saygın cerrah Marty Makary tarafından toplanan panel, hamilelik ve doğum sırasında antidepresanların potansiyel riskleri hakkında kanıt dinlemek üzere kurulmuştu (tartışmayı buradan izleyebilirsiniz). Bu, alışılmadık ve bence çok önemli bir olaydı. Geçmişte, ilaç düzenleyicileri genellikle ilaç şirketlerinin çıkarlarına ve tıp camiasının görüşlerine boyun eğmiş, halkı ilaçların güvenliği konusunda rahatlatmışlardır. Ancak bu durum ABD'de şimdilik değişti ve panelde, antidepresanların güvenli ve etkili olduğu yönündeki tıp camiasının görüşünü eleştiren yazarlar da dahil olmak üzere bir dizi uzman yer aldı.
Tıp camiasının görüşüne göre ise panel "endişe verici derecede dengesizdi". Amerikan Kadın Doğum ve Jinekologlar Koleji, panel üyelerinin "uçuk ve temelsiz iddialarda bulunduğunu" öne sürdü.
Massachusetts Genel Hastanesi Kadın Zihinsel Sağlık Merkezi, panel üyelerinin "annede tedavi edilmemiş depresyonla ilişkili riskleri göz ardı ettiklerini veya küçümsediklerini" belirtti. Tartışma, "kurumun kamu sağlığını koruma ve geliştirme misyonunu baltalıyor" ve hastaları etkili tedavi aramaktan caydırarak hayatlarını riske atıyor: "SSRI'lara ihtiyaç duyan hamileler için bunlar hayat değiştirici ve hayat kurtarıcıdır." (a), (b) Medya da benzer şekilde davrandı; NPR, NBC News ve The Guardian, paneli "yanlış bilgi (misinformation)' yaymakla suçladı. (c), (d)
Tıp kurumları, "SSRI'ların gebelikte güvenli olduğunu ve çoğunun doğum kusurları riskini artırmadığını" ve "gebelik sırasında SSRI'ların minimal risk taşıdığını" ve bunların "tedavi edilmemiş depresyon" risklerinden daha ağır bastığını ısrarla savundu. Bu ifadeler yanıltıcıdır ve FDA ile kamuoyu, gebelikte antidepresan kullanımının güvenli ve faydalı olup olmadığını kendi gözleriyle değerlendirme hakkına sahiptir.
Bu, yakın zamanda yapılan panelde FDA'ya sunulan kanıtlardı. Kadınları rahatlatmak isteyenlerin (paneldeki yerleşik görüşün temsilcisi Dr. Roussos-Ross da dahil olmak üzere) temel argümanı, tedavi edilmemiş depresyonun anne ve bebek için riskler oluşturduğu ve bu risklerin ilaçların kendileriyle ilişkili minimal risklerden daha büyük olduğu için antidepresan almanın gerekli olduğudur.
Burada iki sorun var. Birincisi, depresyonun sosyal yoksunluk, sigara içme, obezite ve gebelikte zararlı olduğu bilinen diğer faktörlerle ilişkili olması ve depresyon ile gebelik komplikasyonları arasındaki bağlantıları bildiren çalışmalarda bunların her zaman yeterince kontrol edilmemesidir. Antidepresan kullanımı da bazen göz ardı ediliyor.
Örneğin, tipik bir çalışma (Massachusetts Genel Hastanesi Merkezi açıklamasında alıntılanmıştır) (e), gebelik sırasında depresyonun düşük doğum ağırlığı ve erken doğum (prematürite) ile ilişkili olduğunu iddia ediyor, ancak antidepresan kullanımının sonuçları açıklayabileceği olasılığını hiç incelemiyor. Elbette, fetüs anomalilerinin nedeni için duygusal bir durum ile yabancı bir kimyasal arasında bir yarışmada, kimyasalın baş şüpheli olması gerekmez mi?
Bizden biri olan anne-fetüs tıbbı uzmanı Adam Urato, gebelikte antidepresanların etkilerini anlamak için en iyi açıklayıcı çerçevenin Zararlı Kimyasal Model olduğunu öne sürmüştür. Antidepresan savunucularının iddialarının aksine, bu model antidepresan almanın "hamile diyabet hastalarında insülin kullanmaya benzemediğini" göstermektedir. İkinci sorun ise, antidepresanların depresyon tedavisinde önemli faydaları olduğu yönündeki çoğu zaman dile getirilmeyen varsayımdır.
Antidepresanların faydalarının sunulma biçimi, verilerle tamamen çelişiyor. En iyi ihtimalle, antidepresanlar, birkaç haftalık tedaviden sonra depresyon semptomlarını azaltma açısından plaseboya göre çok mütevazı bir fayda gösteriyor. FDA paneline de söylediğim gibi, bu tartışmasız bir gerçek. Yüzlerce denemenin meta-analizleri, antidepresanlar ile plasebo arasındaki ortalama farkın, 52 puanlık Hamilton derecelendirme ölçeğinde (en yaygın kullanılan depresyon derecelendirme ölçeği) yaklaşık 2 puan olduğunu tutarlı bir şekilde gösteriyor. Ve on yıllarca süren çabalara rağmen, daha büyük bir yanıt gösteren hiçbir alt grup tespit edilemedi.
Kaygı (anksiyete bozukluğu olan kişilerle yapılan deneyler de benzer şekilde çok küçük bir fark gösteriyor. Bu, kanıtların, yanıt verenler ve yanıt vermeyenler olarak sınıflandırılması veya farkı gerçekte olduğundan daha etkileyici gösteren diğer manipülasyonlarla manipüle edilmeden önceki halidir.
Bu mütevazı etkinin, altta yatan bir depresyon mekanizmasına (örneğin, serotonin sistemindeki kimyasal dengesizliğin "chemical imbalance" veya anormalliğin "abnormality" düzeltilmesi gibi) yönelik hedefli bir etkinin sonucu olduğu gösterilmemiştir. Aslında, birçok denemede insanların gerçek ilacı mı yoksa plaseboyu mu aldıklarını şans eseri olduğundan daha iyi belirleyebilmeleri nedeniyle, bunun güçlendirilmiş bir plasebo etkisi olması muhtemeldir. Gerçek ilacı aldıklarını tahmin eden kişiler, gerçek bir fark olmasa bile, plasebo aldıklarını düşünenlerden daha iyi sonuçlar alırlar. Eğer farmakolojik bir etkiden kaynaklanıyorsa, bu muhtemelen ilaçların üretebileceği duygusal uyuşma veya ilgisizliktir. Teoride, hafif bir uyuşma derecesi akut sıkıntı veya kaygı duygularını azaltabilir, ancak plasebodan farkların bu kadar küçük ve önemsiz olması, bunun somut faydalara dönüşmediğini göstermektedir. Ayrıca, uyuşmuş olmak, bir bebeğe bakarken iyi bir durum gibi görünmüyor.
Dolayısıyla, tedavi edilmemiş depresyonun komplikasyonlarını önlemek için antidepresanların gerekli olduğu argümanı tamamen yanlıştır. Evet, depresyonda bir anne olmak harika bir şey değil ve depresyonda olan hamile kadınlar şefkatli bakımı hak ediyor, ancak depresyonu olan insanlara yardımcı olmanın başka yolları da var ve antidepresanlar çoğu hasta için önemli bir fayda sağlamıyor gibi görünüyor. Dahası, antidepresanlar, depresyonla ilişkili riskleri (örneğin sosyal yoksunluk veya antidepresan kullanımı gibi başka bir şeyden kaynaklanıyor olabilir) azaltarak gebelik sonuçlarını iyileştirmiyor; örneğin erken doğum ve düşük doğum ağırlığı gibi.
Birçok çalışmada, antidepresan kullanan annelerin gebelik sonuçlarının daha kötü olduğu (yani daha fazla düşük, daha fazla erken doğum, daha fazla doğum sonrası kanama) görülmüştür. Bu çalışmalardan bazılarında araştırmacılar verileri "düzeltiyor" veya "ayarlıyor" ve ilişkiler istatistiksel anlamlılığını kaybediyor, ancak neredeyse kırk yıllık araştırmada mevcut çalışmaların neredeyse hiçbiri antidepresan kullanan kadınlarda gebelik sonuçlarında iyileşme göstermiyor.
Peki ya antidepresanların hamilelikte güvenli olduğu veya risklerin minimal olduğu iddiaları? 2000'li yılların başlarında, bizden biri (Prof. Moncrieff), doğumsal anormallikler ile paroksetin arasındaki bağlantılar üzerine bir makaleyi inceledi.
Hamilelik sırasında paroksetin kullanan annelerin bebeklerinde kalp anomalilerinde küçük bir artış riski olduğuna dair kanıtlar vardı. Makalenin, bu antidepresanın hamilelikte kullanılmaması yönünde tavsiyede bulunmasını önerdi; çünkü etki küçük olsa da ve kontrolsüz karıştırıcı faktörler katkıda bulunmuş olsa da, bu durum antidepresan almanın önemli faydalarının olmamasıyla dengelenmeliydi.
Editör, makalenin yazarlarına onu dikkate almamalarını söyledi. Birkaç yıl sonra, FDA, özellikle doğumsal kalp anomalileri olmak üzere, paroksetinle ilişkili doğum kusurları riski hakkında bir uyarı yayınladı. Üretici, paroksetinin etiketini D kategorisine (fetüs riskiyle ilgili olumlu kanıt) değiştirdi. O zamandan beri, diğer antidepresanların veya genel olarak antidepresanların doğumsal anormalliklerle ilişkili olup olmadığı konusunda tartışmalar sürüyor.
Öncelikle, SSRI veya SNRI kullanan kadınların, özellikle kalp kusuru olmak üzere, doğum kusurlu bir bebeğe sahip olma olasılığının daha yüksek olduğunu bulan birçok çalışma olduğunu belirtmek önemlidir; bu çalışmalar arasında ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC) araştırmacıları tarafından dikkatlice yürütülen çalışmalar da yer almaktadır.
İkincisi, hayvan modelleri ve klinik öncesi araştırmalar, serotoninin organ sistemlerinin gelişimi ve plasentanın yapısı ve işlevi de dahil olmak üzere embriyonik gelişimde önemli bir rol oynadığını göstermektedir.
Bu nedenle, normal serotonin aktivitesini bozan ilaçlar, fetal malformasyonlara ve fetal gelişim üzerinde diğer olumsuz etkilere neden olma olasılığı yüksek biyolojik adaylardır. Ancak, ilaçların savunucularının haklı olarak belirttiği gibi, antidepresan kullanan kadınların, örneğin fiziksel sağlık sorunları yaşama, sigara içme veya başka ilaçlar kullanma olasılıkları daha yüksek olduğu için, fetüs anomalisi yaşama riskleri daha yüksek olabilir. Bu faktörler dikkate alındığında, bazı çalışmalarda antidepresanlar ile doğum kusurları arasındaki ilişkilerin gücü azalmaktadır.
Ancak, diğer çalışmalarda ilişkiler düzeltme sonrasında da devam etmekte ve hatta bazen güçlenmektedir; bu da sürecin tam olarak neye ve nasıl düzeltme yapıldığına bağlı olduğunu göstermektedir.
Bu çalışmalardan bazıları, örneğin depresyonun varlığını veya şiddetini kontrol etmeye çalışıyor, ancak bunun meşru bir şey olup olmadığı veya antidepresanların etkileri ile depresyon veya başka bir ruhsal bozukluğun etkilerinin ayırt edilmesini sağlayacak şekilde yapılıp yapılmadığı açık değil.
'Karıştırıcı' faktörler, antidepresanlar ve doğum kusurları arasındaki ilişkinin bir kısmını açıklıyor olabilir, ancak bağlantı bu kadar tutarlı bir şekilde bulunduğu ve uyumun etkileri bu kadar çeşitli olduğu göz önüne alındığında, tümünü açıkladıklarını varsaymak tehlikelidir. Bununla birlikte, doğum kusurları riskindeki artış genellikle düşüktür.
Bu nedenle ilaçların etkinliği kritik bir husustur. Eğer inanılmaz derecede etkili olsalardı, belirli bir hasta küçük bir risk artışını kabul edilebilir bulabilirdi. Ama öyle değil. Bu arada, bazı riskler önemli ölçüde artmaktadır. ABD doğum kusurları kayıtlarını kullanan yakın tarihli bir CDC analizi, venlafaksin kullanan kadınlarda anensefali ve kraniyorakişizis (craniorachischisis) olasılığının 9,14 kat arttığını bulmuştur.
Antidepresanların gebelik ve sonrasında çocuk gelişimi üzerinde birçok olumsuz etkiye yol açtığı bilinmektedir. Bunlar arasında düşük, erken doğum ve doğum sonrası kanama yer almaktadır.
İngiltere düzenleyici kuruluşu MHRA, 2021 yılında doğum sonrası kanama riskleri konusunda bir uyarı yayınlayarak, "SSRI'lar ve SNRI'ların trombosit fonksiyonu üzerindeki etkileri nedeniyle kanama riskini artırdığı bilinmektedir" demiştir.
Ayrıca, antidepresanların preeklampsi ve plasenta ayrılması gibi ciddi gebelik komplikasyonlarında rol oynayabileceğine dair kanıtlar da mevcuttur. Yine, bu etkilerin bazılarının depresyonun veya depresyonlu kadınlarda daha sık görülen diğer faktörlerin etkilerinden kaynaklanabileceği öne sürülmüştür. Örneğin, bir çalışma, antidepresanlar ile düşük arasındaki ilişkinin, analiz sadece depresyonlu kadınlarla sınırlandırıldığında, genel nüfus düzeyine bakıldığında olduğundan daha zayıf olduğunu bulmuştur.
Ancak, antidepresan kullananlarda düşük oranları, kullanmayanlara kıyasla küçük ama istatistiksel olarak anlamlı bir oranda artmıştı. Bunun aksine, erken doğumu inceleyen bir çalışmada, SSRI kullanan kadınlarda erken doğum oranının (%24,4), antidepresan kullanmayan duygu durum bozukluğu olan kadınlara (%7,9) kıyasla önemli ölçüde yüksek olduğu bulundu.
Bazı etkiler belirsizliğini korusa ve muhtemelen küçük olsa da, koyunlar, sıçanlar ve fareler üzerinde yapılan hayvan araştırmaları, SSRI'lar da dahil olmak üzere antidepresanların, fetüs malformasyonları, prematüre doğum, düşük doğum ağırlığı ve daha yüksek bebek ölüm oranları gibi olumsuz sonuçlarla ilişkili olduğunu doğrulamaktadır.
Bazı komplikasyonlar yaygındır. Gebeliğin son haftalarında SSRI kullanan kadınların doğurduğu bebeklerin üçte birine kadarında, kibarca "kötü neonatal adaptasyon" olarak adlandırılan bir durum görülmektedir. Bu sendrom, solunum ve beslenme sorunları, artmış veya azalmış kas tonusu, sürekli ağlama, hipoglisemi, kusma ve sıcaklık dengesizliği ile karakterizedir. Şiddetli olduğunda solunum güçlüğü, dehidratasyon ve konvülsiyonları içerebilir. Bu, opioid bağımlısı annelerin doğurduğu bebeklerde olduğu gibi bir yoksunluk sendromu olabilir veya ilaçların bebeğin sisteminden yavaşça atılmasıyla ortaya çıkan toksisitenin bir belirtisi olabilir.
Ultrasonografi çalışmaları, bebeklerin henüz anne karnındayken bile bu durumdan etkilendiğini, motor aktivitelerinde artış ve uyku düzeninde bozulma görüldüğünü göstermektedir.
Resmi literatür bu sendromu küçümsemekte ve semptomların 'geçici olduğunu ve kendiliğinden düzeldiğini' belirtmektedir. Ancak durum ciddi olabilir ve küçük bir takip çalışması, bu sendromu geçiren bebeklerin iki ve altı yıl sonra sosyal davranışlarında sorunlar yaşadığını tespit etmiştir.
Gebelikte antidepresan kullanımıyla ilişkili nadir ancak tehlikeli bir komplikasyon olan yenidoğanın kalıcı pulmoner hipertansiyonu da mevcuttur. Bu durum, akciğerlerdeki damarların gevşemesini engelleyerek oksijenin akciğerlere ulaşmasını zorlaştırır. %5-10 ölüm oranına sahip olup oldukça nadirdir (her 1000 canlı doğumda yaklaşık 2'sinde görülür). Antidepresan kullanımı, bu durumu yaşayan bebek sayısını her 1000 doğumda yaklaşık 3 ila 3,5 oranında artırır.
Gebelik sırasında antidepresanlara maruz kalan bebeklerin önemli bir kısmı (bir çalışmada yaklaşık %13) solunum güçlüğü gösterecek ve doğum odasında acil müdahale gerektirecektir. Ayrıca, gebelik sırasında antidepresan kullanan kadınların çocuklarının sağlık ve gelişimine ilişkin kanıtlar da mevcuttur.
Birçok çalışma, bu çocukların ortalama bir çocuğa göre otizm tanısı alma veya dil ve davranış sorunları gösterme olasılığının daha yüksek olduğunu göstermektedir. Yine de, bu araştırma, annelerin kendilerindeki otistik özellikler gibi diğer faktörlerden etkilenebilir, ancak bazı büyük ve iyi ayarlanmış çalışmalar bir bağlantı olduğunu öne sürüyor.
Örneğin, BMJ'de yayınlanan bir çalışma, gebelik sırasında antidepresanlara maruz kalan çocuklarda, zihinsel bozukluk tanısı almış ancak antidepresan kullanmayan kadınların çocuklarına kıyasla otizm oranlarının daha yüksek olduğunu bulmuştur. Dahası, hayvan araştırmaları ilaçla ilgili bir etkiye dair ikna edici kanıtlar sunmaktadır. Çalışmalar, annenin SSRI kullanımının, yavruların sosyal etkileşimlerini ve oyunlarını, genel aktivite düzeylerini ve keşif davranışlarını azalttığını göstermektedir.
Gelişim döneminde SSRI'lara maruz kalmanın, ergenlik çağına ulaştıklarında çocukların cinsel aktivitesini de bozduğu gösterilmiştir. Bu mantıklı. SSRI'ların ana etkilerinden birinin, onları kullanan yetişkinlerde cinsel işlevi etkilemesi ve bu bozulmanın ilaçlar bırakıldıktan sonra da devam edebilmesi olduğunu biliyoruz. Zararlı Kimyasal Modeli kabul edersek, bu bulgular şaşırtıcı değil.
Dr. Urato'nun panel sırasında söylediği gibi, "insanlık tarihinde daha önce hiç bu şekilde gelişmekte olan bebekleri, özellikle de gelişmekte olan fetüs beynini kimyasal olarak değiştirmedik." Resmi tavsiyeler ve medya haberleri, antidepresanların faydalarının hamilelikteki risklerinden daha fazla olduğuna dair kamuoyunu rahatlatmaya odaklanmıştır. Ancak bu yanlış.
Öncelikle, ruh halindeki faydalar minimal görünüyor ve hamilelik sonuçlarında fayda gösterilmemiştir. Ancak daha da önemlisi, riskleri tartıp ilaçları alıp almamaya kendisi karar verecek olan annenin kendisidir. Riskleri göz ardı etmek ve kadınlara bu ilaçların 'güvenli' olduğuna dair güvence vermek, hamile kadının kendisinin merkezi rolünü gizleyen ataerkil bir yaklaşımdır.
Talidomid trajedisinden bu yana, toplum genel olarak gelişmekte olan fetüsü yabancı kimyasallara maruz bırakmanın riskli olduğu ve mümkünse kaçınılması gerektiği görüşünü benimsemiştir. Ancak tıp liderleri antidepresanların potansiyel riskleri konusunda umursamaz bir tavır sergiliyor. Bu tutum, birçok doktoru zararlı etkilerine karşı kör eden, antidepresanlara duyulan derin bir bağlılığı göstermektedir.
Bu durum, antidepresan bırakma ve antidepresan kaynaklı kalıcı cinsel işlev bozukluğunun önemini küçümseme girişimlerinde de açıkça görülmektedir. Gebelik konusunda, diğer bu durumlarda olduğu gibi, halkın kanıtların ne olduğunu bilme ve kendi kararlarını verme hakkı vardır. Dr. Urato'nun başka bir yerde belirttiği gibi: "FDA, etikete daha güçlü uyarılar eklemelidir. Ve medya, konuyu doğru bir şekilde ele almaya ve halkı düzgün bir şekilde bilgilendirmeye başlamalıdır."
Referans: Antidepressants in Pregnancy—Turning a Blind Eye, Again
Joanna Moncrieff, Adam Urato, August 25, 2025, ET:28.02.2026
(a)https://www.acog.org/news/news-releases/2025/07/statement-on-benefit-of-access-to-ssris-during-pregnancy
(b)https://womensmentalhealth.org/posts/fda-expert-panel-on-ssris-and-pregnancy/
(c)https://www.npr.org/sections/shots-health-news/2025/08/01/nx-s1-5487710/fda-panel-ssri-antidepressants-pregnancy-perinatal
(d)https:// www.nbcnews.com/health/mental-health/fda-panel-promotes-misinformation- antidepressants-pregnancy-psychiatri-rcna220047
(e)https://www.healthaffairs.org/doi/10.1377/hlthaff.2021.00801
NOT : Yabancı sitelerden alınan haber, makale gibi yabancı dillerin Türkçe çevirilerinde hatalar olabilir. Gerçek çevirileri öğrenmek için kaynaklarına gidip okuyabilirsiniz..
Joanna Moncrieff, Adam Urato, August 25, 2025, ET:28.02.2026
(a)https://www.acog.org/news/news-releases/2025/07/statement-on-benefit-of-access-to-ssris-during-pregnancy
(b)https://womensmentalhealth.org/posts/fda-expert-panel-on-ssris-and-pregnancy/
(c)https://www.npr.org/sections/shots-health-news/2025/08/01/nx-s1-5487710/fda-panel-ssri-antidepressants-pregnancy-perinatal
(d)https:// www.nbcnews.com/health/mental-health/fda-panel-promotes-misinformation- antidepressants-pregnancy-psychiatri-rcna220047
(e)https://www.healthaffairs.org/doi/10.1377/hlthaff.2021.00801
NOT : Yabancı sitelerden alınan haber, makale gibi yabancı dillerin Türkçe çevirilerinde hatalar olabilir. Gerçek çevirileri öğrenmek için kaynaklarına gidip okuyabilirsiniz..
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder
YORUM UYARISI : Yorumlara link ve telefon numarası bırakmak,küfür,hakaret vb gibi suç unsuru olabilecek ve herhangi bir sorunda yasal soruşturma sözkonusu olabilecek bir isim vermek vb gibi yazılar yazmak yasaktır.Özellikle de bunları Unknow olarak yayınlayan yorumlar dikkate alınmayacaktır.Tespit edilirse yayınlanmaz yada silinir..