Biyolojik Psikiyatri Eleştirmenlerinin "Köstebek Vurma”" Yaşamına Alternatifi Var mı?

Psikiyatri'de Köstepek Vurma Oyunu (Whack-A-Mole), Bruce Levine PhD, Temsili Görseller (MIA)

                "Bir teori itibarsızlaştığında, biyolojik paradigmanın savunucuları hemen bir diğerine yöneliyor ve bir dizi yeni, tutarsız, kesin olmayan ve muğlak çalışmayı varsayımsal kanıt olarak öne sürüyorlar. Depresyonun biyolojik modeline meydan okumak, köstebek vurma oyununa benziyor: bir teoriyi rafa kaldırdığınız anda hemen bir diğeri ortaya çıkıyor." -Joanna Moncrieff, Kimyasal Dengesizlik 'Chemically Imbalanced' (2025)

Kurumsal psikiyatride Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü'nden (NIMH "National Institute of Mental Health") daha önemli bir kurum yoktur ve 2002-2015 yılları arasında NIMH direktörü olan psikiyatrist Thomas Insel, 2022'de Şifa (Healing) adlı kitabında şöyle demiştir, "Ruhsal hastalığın ‘kimyasal dengesizlik’ olduğu fikri artık yerini ‘bağlantısal’ veya beyin devresi bozuklukları olarak ruhsal hastalıklara bırakmıştır."

Günümüzde, kurumsal psikiyatri, yalnızca sözde "tedaviye dirençli depresyon" (onlar tarafından "en az iki farklı antidepresanın semptomlarınızı iyileştirmemesi" olarak tanımlanıyor) için değil, aynı zamanda travma sonrası stres bozukluğu (TSSB /PTSD "post-traumatic stress disorder"), obsesif-kompulsif bozukluk, bipolar bozukluk ve anksiyete bozukluğu için de ketamin kullanımına yöneliyor. Ketamin kullanımına bu yönelim, Gıda ve İlaç Dairesi'nin ketaminin herhangi bir psikiyatrik bozukluğun tedavisi için onaylanmadığı yönündeki uyarılarına (ancak tartışmalı bir şekilde esketamin burun spreyinin onaylanmasına) rağmen gerçekleşmektedir. FDA'nın ketamin infüzyonları ve enjeksiyonları hakkındaki bu uyarısından pek etkilenmemiş gibi görünse de, üniversite psikiyatri bölümlerindeki önemli düşünce liderleri de dahil olmak üzere, kurumsal psikiyatrinin önde gelen isimleri bu konuda oldukça hevesli. Yale Üniversitesi Psikiyatri Bölümü Başkanı John Krystal bize şunları söylüyor, “Ketaminin antidepresan etkilerini açıklamaya yardımcı olan şeylerden birinin, beynin sinir hücreleri arasındaki bağlantılar olan sinapsları yeniden büyütmesine yardımcı olması olduğunu düşünüyoruz.”

CounterPunch'ın "Depresyon İçin Psikiyatrinin Son Deli Sihirli Mermi Tedavisi: Neden Ketamin? (Psychiatry’s Latest Insane Magic-Bullet Treatment for Depression: Why Ketamine?)" başlıklı makalesi için psikiyatrinin güncel ketamin coşkusunu araştırırken sanki sonsuza dek atari salonu oyunu olan köstebek vurma (whack-a-mole) oyununu oynuyormuşum gibi hissettim. Bu makale 2025'in başlarında yayımlandıktan kısa bir süre sonra, psikiyatrist Joanna Moncrieff'in 'Kimyasal Dengesizlik: Serotonin Efsanesinin Oluşumu ve Bozulması (Chemically Imbalanced: The Making and Unmaking of the Serotonin Myth)' adlı kitabının ön basım bir kopyasını aldım; ve 177. sayfada onun da aynı sonuca vardığını gördüm.

Bir Numaralı Köstebek Vurma: Kimyasal Dengesizlik Teorisi..

Son elli yıldır, yakın zamanda "bağlantısal (connectional)" veya "beyin devresi (brain circuit)" açıklamalarına yönelmeden önce, kurumsal psikiyatri bize 'ruhsal hastalıkların serotonin, norepinefrin ve dopamin gibi nörotransmitterlerdeki kimyasal dengesizliklerden kaynaklandığını' söylüyordu. Bu kimyasal dengesizlik teorilerinden biri olan ve "şizofrenide dopamin hipotezi" (DHS "dopamine hypothesis of schizophrenia") olarak adlandırılan teori, 1980'lerde itibarını yitirdi ve artık psikiyatri alanında önde gelen isimler tarafından geçersiz kabul ediliyor; bazıları bu teorinin devam etmesine şaşırıyor.

Örneğin, kurumsal psikiyatrinin en önde gelen araştırmacılarından biri olan Kenneth Kendler 2011'de şöyle demişti: "DHS çok fazla bilimsel çalışmayı teşvik etmiş olsa da, onu deneysel olarak doğrulamaya yönelik çabaların çoğu başarısız oldu. Bununla birlikte, DHS, bazıları tarafından büyük bir şevkle savunulan bilimsel bir paradigmanın statüsünü korumuştur.” Ve bugün, bu teoriyi ciddiye alan psikiyatristler hala var.

Bazı psikiyatristlerin DHS'yi hararetle savunmasının önemli bir nedeni, şizofreni teşhisi konulan hastaların, dopamini bloke eden antipsikotik ilaçlarla tedavi edildiklerinde bazı semptomlarında -özellikle ajitasyonla ilgili olanlarda- azalma olduğunu gözlemlemeleridir. Bunun dopamin fazlalığının şizofreninin kaynağı olduğuna dair bir kanıt olduğu inancı, alkol tüketiminden sonra sosyal çekingenliğin azalmasının utangaçlığın “alkol eksikliğinden” kaynaklandığına dair bir kanıt olduğu inancı kadar bilimsel olarak temelsizdir. Kurumsal psikiyatri, ruhsal hastalıklara ilişkin diğer biyolojik teorilerin üretiminde de aynı bilim dışı düşünceyi göstermiştir.

Psikiyatri, depresyon için çeşitli kimyasal dengesizlik -veya monoamin dengesizliği- teorileri ortaya atmıştır. 2000 yılında, psikiyatride bu teorinin en önde gelen araştırmacılarından biri olan Pedro Delgado, “Depresyon: Monoamin Eksikliği Davası (Depression: The Case for a Monoamine Deficiency)” adlı eserinde, “depresyonun altında yatan patofizyolojik temelin, merkezi sinir sisteminde serotonin, norepinefrin ve/veya dopamin düzeylerindeki azalma olduğu” fikrini savundu. Delgado, "Ancak, yoğun araştırmalar, majör depresif bozuklukları olan hastalarda belirli bir monoamin sisteminin birincil işlev bozukluğuna dair ikna edici bir kanıt bulmada başarısız oldu." sonucuna vardı. Moncrieff’in Kimyasal Dengesizlik (Chemically Imbalanced) kitabında, araştırmacıların 1980’lerin sonlarında bu çeşitli kimyasal dengesizlik teorilerini çürüttüğünü, “depresyona ilişkin kimyasal dengesizlik teorisinin... artık çürümüş olması gerektiğini” belirtiyor.

Kurumsal psikiyatri hala serotonin dengesizliği teorisinden uzaklaşma konusunda tüm üyelerini ikna etme sürecindedir. Görünüşe göre henüz bu notu almamış olan Amerikan Psikiyatri Birliği (APA "American Psychiatric Association") başkanı, 2023 yılında bir podcast yayıncısına, "Serotoninin depresyonla güçlü bir şekilde ilişkili olduğunu biliyoruz" ve antidepresanlar "beynimizdeki kimyasallar olan nörotransmitterler üzerinde çalışarak, göreceli seviyeleri yeniden dengeliyor" demişti.

Serotoninin depresyon için hayati önem taşıdığı fikri, yerleşik psikiyatristler tarafından terk edilmesi zor bir fikir olmuştur; çünkü bu inanç uzun zamandır depresyondaki hastaları seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSRİ'ler "selective serotonin reuptake inhibitors") gibi serotonin arttırıcı ilaçlar almaya ikna etmek için kullanılmıştır. Serotoninin depresyonla bağlantısı olduğunu savunan kurumsal psikiyatrist Awais Aftab, depresyonun serotonin seviyelerinin düşük olmasından kaynaklandığı fikrinin, "depresyon ve serotonin arasındaki ilişkiyi anlamanın" tek yolu olmadığını söylüyor. Aftab'ın Joanna Moncrieff'e yönelik 2025 tarihli saldırısında ("Antidepresanlara Karşı Tartışmalı Tepkiye Önderlik Eden İngiliz Profesör" için Aptallar Rehberi"), serotoninin depresyonla ilişkili olabileceği başka birçok yol olduğunu söylüyor ve bu tür birkaç teori sunuyor:

- “Genel olarak veya hastaların bazı alt gruplarında depresyon, serotonin sinyalleme sistemindeki değişiklikleri içerir (örneğin, belirli serotonin reseptörlerinin dağılımında veya duyarlılığında).

- “Serotonerjik sistem, depresif semptomları ve beyin işleyişinin diğer yönlerindeki nörobiyolojik işlev bozukluklarını mekanik olarak birbirine bağlar (örn. nörogenez veya nöroplastisite).

- Serotonin sistemi genel olarak ruh hali ve mizacın düzenlenmesinde rol oynar ve depresyonda serotonin sisteminde genel olarak spesifik bir anormallik olmayabilir, ancak yine de bize serotoninerjik antidepresanlarla müdahale için bir hedef sağlar."

Aftab’ın “Aptallar Rehberi (Dummies Guide)” yalnızca bilimsel yönteme pek önem vermeyenler tarafından ciddiye alınabilir, Moncrieff’in de belirttiği gibi:

   "Aftab'ın temel noktası... basitçe şudur: Henüz bulamamış olsak da, depresyon serotonin içerenler de dahil olmak üzere belirli beyin süreçleriyle ilişkili olabilir. Ve öyle olabileceği için, bunun olduğunu varsaymalıyız... Bu argüman... bilimin en temel ilkelerini tersine çevirir. Bir fikir veya teori, tam tersi değil, kanıtlanana kadar kanıtlanmamış sayılır. Bunun böyle olması gerekir çünkü herkes her şeyi önerebilir ve bunu yaparlar. Bu veya şu biyolojik süreç veya kimyasal ile depresyon arasındaki bağlantılar hakkında çok sayıda teori vardır."

En Son Köstebek Vurma: Beyin Devreleri ve Ketamin...

Aftab gibi bazı kurum psikiyatristleri depresyonun kanıtlanmamış serotonin teorilerine tutunmaya devam ederken, diğerleri depresyonun beyin bölgesi teorilerini destekliyor; Harvard Health Publishing, 2022'de "Depresyona Ne Sebep Olur'da "Araştırmalar, bazı depresif kişilerde hipokampüsün daha küçük olduğunu gösteriyor" diye bildirdi. Bu teorilere ek olarak, günümüzün kurumsal psikiyatrisinin "öncü" üyeleri yeni nörotransmitter teorileri ortaya atıyor ve bu teorilere uyması için eski ilaçları "yeniden kullanıyor (repurposing)"; örneğin, Uluslararası Bipolar Vakfı'nın 2017 sunumu: "Ketamin, Glutamat ve Duygudurum Terapilerinin Geleceği." Tarihsel olarak, psikiyatri depresyon ve diğer bozuklukları için aynı anda birden fazla biyolojik teori ortaya koymuştur; ancak akılda kalan teoriler, para kazandıran ilaçların pazarlamasında etkili olanlardır. Depresyonun serotonin eksikliği teorisi SSRI'ları sattı; ve bugün ketamin infüzyon ve enjeksiyonlarının satışı, ketaminin glutamat ve NDMA reseptörünü nasıl etkilediğine dair teorilere dayanmaktadır.

Depresyonda serotonin dengesizliği teorisi yanlıştı ama ortaya atıldığında tuhaf da görünmüyordu. Buna karşılık, bugün ileri görüşlü psikiyatristlerin ketaminin “sinapsların yeniden büyümesine yardımcı olduğu” (psikiyatrist John Krystal) veya ketaminin “beyin gübresi (brain fertilizer)” olduğu (psikiyatrist Michael Banov) iddiaları, ketaminin beyin ve diğer organlar üzerindeki toksik etkileri hakkında bilinenlerle karşılaştırıldığında çılgınca görünüyor.

Özellikle 2024'te Johns Hopkins İlaç Güvenliği ve Etkinliği Merkezi'nin eş direktörü olan dahiliyeci ve epidemiyolog G. Caleb Alexander, Psikiyatri Haberleri'ne (Psychiatric News) şunları söyledi, "Ketaminin nöronlar için toksik olduğuna dair çok sayıda kanıt var ve doz ve süreye bağlı bir şekilde toksiktir." Ayrıca, Nöroanatomide Sınırlar'da (Frontiers in Neuroanatomy) yayınlanan "Uzun Süreli Ketamin İstismarıyla İlişkili Beyin Değişiklikleri, Sistematik Bir İnceleme (Brain Changes Associated With Long-Term Ketamine Abuse, A Systematic Review)" adlı 2022 tarihli bir incelemede şunlar bildirildi:

   "Uzun süreli eğlence amaçlı ketamin kullanımının daha düşük gri madde hacmi ve daha az beyaz madde bütünlüğü, daha düşük fonksiyonel talamokortikal ve kortikokortikal bağlantı ile ilişkili olduğu bulundu. Ketamin kullanıcıları ile kontroller arasında hem yapısal hem de işlevsel nöroanatomide gözlemlenen farklılıklar, hafıza bozukluğu ve yönetici işlevler gibi uzun vadeli bilişsel ve psikiyatrik yan etkilerinin bazılarını açıklayabilir."

Ketaminin sinapsların yeniden büyümesine yardımcı olan bir beyin gübresi olup olmadığı veya nöronlar için toksik olup olmadığı konusunda kafanız mı karışık? Öncelikle, Yale psikiyatristi John Krystal'ın açıklamasına "Biliyoruz" değil, "Düşünüyoruz" diyerek başladığını aklınızda bulundurun: “Ketaminin antidepresan etkilerini açıklamaya yardımcı olan şeylerden birinin beynin sinapslarını yeniden büyütmesine yardımcı olması olduğunu düşünüyoruz”; ve ketaminin “beyin gübresi” olduğunu söyleyen psikiyatrist Michael Banov, ketamin infüzyon kliniği olan Psych Atlanta’nın tıbbi direktörüdür.

Ketaminin sinapsların büyümesine yardımcı olan bir beyin gübresi olduğu varsayımının özellikle rahatsız edici yanı, artık kolayca elde edilebilen bir maddenin yoğun kullanımını teşvik etmesidir. Psikiyatri Haberleri 2024 yılında "ketamin tedavisi gören bireylerin neredeyse yarısının (%47) bunu klinik ortamının dışında, kendi evlerinde yaptığını, sanal bir klinik aracılığıyla ilaç reçete edildikten sonra pastil veya lolipop gibi bileşik bir formülü yuttuğunu" bildirdi. Bu durum son derece rahatsız edici olmalı çünkü ketaminin yoğun kullanımının mesaneye zarar verdiği tartışmasız bir gerçektir. 2025 yılında, Üroloji ve Kontinans Bakımı Bugün'de (Urology & Continence Care Today), “Ketamin Mesaneleri: Toplum Hemşirelerinin Bilmesi Gerekenler (Ketamine Bladders: What Community Nurses Should Know)” başlıklı yazısında şunları bildirdi:

  "Son yıllarda ketamin kullanımı ile idrar yolu hasarı arasındaki bağlantı belirginleşmiş olup, kullanıcıların en az %26-30'unun bir mesane semptomu yaşadığı tahmin edilmektedir... Ketaminin iki yıl boyunca haftada en az üç kez kullanılmasının mesane fonksiyonlarında değişikliğe yol açtığı, bazı hastaların ise ciddi ürolojik sorunlardan yakındığı görülmüştür... Bu sendrom literatürde sıklıkla ‘ketamin mesanesi (ketamine bladder)’ veya ‘ketamin sistit (ketamine cystitis)’ olarak adlandırılır."

Amerika Birleşik Devletleri dışındaki dünyanın çoğunda, ketamin mesanesinin dehşetleri yaygın olarak bilinmektedir (örneğin, İngiltere haber hikayesine bakın, “Her Şeyimi Kaybettim”: İngiltere’nin ‘Endişe Verici’ Ketamin Sorununun İçinde ('I Lost Everything’: Inside Britain’s ‘Worrying’ Ketamine Problem)”).

Köstepek Vurma Oyunu Nasıl Durdurulur...

Çılgın teori ve çılgın tedavi oyunları oynayarak geçen bir hayata alternatif, çılgın oyunun üreticisi olan ve akıl hastalığı kurumlarından oluşan kurum psikiyatrisini meşruiyetsizleştirmektir; bu kurumlar; (1) bilimi ciddiye almazlar; (2) ilaç şirketleri tarafından yozlaştırılmışlardır; (3) duygusal acı, davranış bozuklukları ve insanlık konusunda yoksul bir görüşe sahiptirler; ve (4) tıbbın birinci kuralı olması gereken "her şeyden önce zarar verme" kuralına uymazlar. Kurumsal psikiyatrinin bu dört üzücü gerçeğini göstermeden önce, kurumsal psikiyatriyi savunanların kurumsal psikiyatriyi, psikiyatriyle karıştırdıklarının açıklığa kavuşturulması gerekir.

Kurumsal psikiyatriyi eleştiren psikiyatristler arasında Joanna Moncrieff de var; kendisi yalnızca Kimyasal Dengesizlik adlı kitabında serotonin dengesizliği teorisini çürütmekle kalmamış, daha önceki kitaplarında da psikiyatrik ilaçların altta yatan hastalıkları iyileştirmediğini, aksine tıpkı alkol ve uyuşturucuların etkilediği gibi duygularımızı ve davranışlarımızı etkilediğini açıklamıştır. 

Psikiyatrinin kurumsal yapısından utanan diğer psikiyatristler arasında, psikiyatrik ilaçların bilimsel gerçekliğini ciddiye alan ve insanların bunları güvenli bir şekilde bırakmalarına yardımcı olan Mark Horowitz ve Josef Witt-Doerring de bulunmaktadır, (bkz. “Bir Zamanlar Reçetelediği İlaçlardan Zarar Gören Psikiyatrist Şimdi Tüm Mesleğe Meydan Okuyor (Psychiatrist Hurt by Drugs He Once Prescribed Now Challenges the Whole Profession)”). 

Bir avuç psikiyatrist, kurumsal psikiyatriyle ilgili utançlarını kamuoyuyla paylaştılar ve özel olarak utanmalarına rağmen kurumsal psikiyatrinin aşağıdaki gerçeklerine karşı kamuoyunda konuşmaktan korkan başka psikiyatristler de var:

(1) Kurumsal psikiyatri bilimi ciddiye almıyor...

Daha önce belirtilen, kurumsal psikiyatrinin ruhsal hastalıklara ilişkin teorilerinde bilimsel temelleri hiçe saymasının yanı sıra, tedavi etkinliğine ilişkin iddialarında da bilimsel yönteme pek önem vermemektedir. Psikiyatrinin bilimsel verilere karşı gösterdiği en büyük saygısızlıklardan biri, bir tedavinin bilimsel olarak etkili olup olmadığını değerlendirmek için kullanılan kritik test olan randomize kontrollü denemelerin (RCT "randomized control trial") çarpıtılmasıdır. Herhangi bir gerçek bilim insanı, hasta beklentilerinin gücünün ve plasebo etkisinin, herhangi bir "tedavi" sonrasında hastalardan olumlu raporlar alınmasıyla sonuçlanabileceğinin farkındadır -kan alma dahil. Yani gerçek bir bilim insanı RCT'nin özünü ciddiye alırken, yerleşik psikiyatri RCT'yi değersizleştiriyor.

Özellikle, bir deney, katılımcı denekler ve araştırmacılar, varsayılan tedaviyi kimin aldığı ve plaseboyu kimin aldığı konusunda gerçekten kör olmadıkça kontrollü bir deney değildir. Antidepresanlar ve diğer ilaçlarla ilgili kurumsal psikiyatri deneylerinde, bu tür körlemeler rutin olarak yapılmaz; çünkü antidepresanların kolayca fark edilebilen yan etkileri, hastaların ilacı mı yoksa plaseboyu mu aldıklarını anlamalarına neden olur. 

Gerçek bir bilim insanı -varsayılan bir tedavinin etkili olup olmadığı konusunda gerçeğe ulaşmak isteyen- deneklerin ve araştırmacıların gerçekten kör olmasını sağlamak için özel bir özen gösterir. Bu gerçek körleştirme, bilim insanlarının “aktif plasebo” adını verdiği şeylerle gerçekleştirilebilir; örneğin, plasebo şeker hapları veya tuzlu çözeltiler yerine, plasebo için kullanılan maddeler fark edilir yan etkilere neden olur. Bu tür aktif plasebolar, kurumsal psikiyatri ilaç deneylerinde rutin olarak kullanılmaz; bu da antidepresanların plasebolardan anlamlı bir şekilde uzaklaşamamalarını (antidepresanların "klinik olarak ihmal edilebilir" doğası) daha da lanetli hale getirir.

Bilimsel yönteme karşı kurumsal psikiyatrinin standart antidepresan ilaç denemelerinde ortaya koyduğu aynı kayıtsızlık şimdi ketamin konusunda da görülmektedir. Psychiatric News 2024'te PubMed'in son on yılda depresyon tedavisi olarak ketaminin 400'den fazla denemesini gösterdiğini bildirdi; ancak, Johns Hopkins'teki İlaç Güvenliği ve Etkinliği Merkezi'nin eş direktörü G. Caleb Alexander'ın onlara şunları söylediğini de bildirdi:

   "...bu araştırmaların çoğu, çok kısa süreli, çok az katılımcısı olan, çıkar çatışması olan araştırmacılar tarafından yürütülen, aktif bir karşılaştırıcısı olmayan veya güvenliği sistematik ve kapsamlı bir şekilde ölçmede başarısız olan çalışmalar da dahil olmak üzere önemsiz olmayan sınırlamalarla boğuşmaktadır. ...bu araştırmaların çoğu, süresi çok kısa olan, çok az katılımcısı olan, çıkar çatışması olan araştırmacılar tarafından yürütülen, aktif bir karşılaştırıcısı olmayan veya güvenliği sistematik ve kapsamlı bir şekilde ölçmede başarısız olan çalışmalar da dahil olmak üzere önemsiz olmayan sınırlamalarla boğuşuyor. "Anlaşmayı bozan" şeyin körleme eksikliğinden kaynaklanan araştırmacı ve katılımcı önyargısı olduğunu söyledi."

Ketaminin depresyon tedavisinde kullanımıyla ilgili gerçek bilimsel araştırmalar nasıl görünüyor? Anestezist Theresa Lii'nin öncülüğünde 2023 yılında Stanford Üniversitesi'nde yapılan bir çalışma, gerçek bir RCT yaratmak için tasarlandı. Lii ve araştırmacı arkadaşları, ameliyata alınması planlanan majör depresif bozukluk (MDD "major depressive disorder") teşhisi konmuş hastalardan oluşan bir denek havuzunu kullandılar; bu, araştırmacıların tüm katılımcılara standart cerrahi anestezi vermelerine ve yarısının ketamin almaya rastgele atanmasına olanak sağladı ve bu, gerçek bir RCT için gerekli olan körleme türünü yarattı. Plasebo grubu ile ketamin grubu arasındaki etkinliği karşılaştıran Lii şu sonuca vardı: “Plaseboya kıyasla intravenöz ketaminin tek dozunun, majör depresif bozukluğu olan yetişkinlerde depresyon semptomlarının şiddeti üzerinde kısa vadeli bir etkisi yoktur... Bulgularımız ketaminin MDD'nin kısa dönem tedavisinde aslında etkisiz olabileceğini düşündürmektedir."

Kurumsal psikiyatrinin RCT'yi rutin olarak çarpıtması, tedavi etkinliği iddialarının anlamsız olmasının birçok bilimsel nedeninden yalnızca biridir. Antidepresan denemeleri, ketamin denemelerini değersizleştiren daha önce belirtilen aynı sorunlar (çok kısa süreli olma, körleme eksikliği, çıkar çatışması olan araştırmacılar tarafından yürütülme ve güvenliği sistematik ve kapsamlı bir şekilde ölçmede başarısızlık) ve hipotez edilen ilacı kayırmak için çalışmayı zora sokan diğer deneme tasarımı önyargıları (örneğin, sonuç ölçümlerinde) nedeniyle değersizleştirilmiştir.

Ek olarak, kurumsal psikiyatri araştırmacıları açık bilimsel suistimallere başvurdular; ve 2006'da Depresyonu Gidermek İçin Sıralı Tedavi Alternatifleri (STAR*D "Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression") çalışması, son derece etkili bir yıllık antidepresan çalışması, hileli olduğu gerekçesiyle eleştirildi. STAR*D araştırmacıları orijinal protokollerine uymadılar; ve en kötüsü, daha önce değerlendirilemez olarak dışlanan çok sayıda denek grubunu değerlendirilebilir kategoriye taşıdılar, bunun (ve çalışma ortasında sonuç ölçütlerini değiştirmek gibi diğer manevraların) remisyon oranını önemli ölçüde artıracağını çok iyi biliyorlardı. STAR*D araştırmacılarının bilimsel suistimalleri sonuçları şişirse bile, bildirilen remisyon oranları, 2006 NIMH çalışmasında bildirilen hiçbir ilaç almayan depresyon hastalarının bir yıllık remisyon oranından daha kötüydü.

(2) Kurumsal psikiyatri, ilaç şirketleri tarafından yozlaştırılmıştır...

STAR*D araştırmacılarının, STAR*D çalışmasında kullanılan antidepresan ilaçları üreten ilaç şirketleriyle geniş çaplı finansal ilişkileri vardı; ancak böyle bir çıkar çatışması, kurumsal psikiyatri tarafından etik dışı olarak görülmüyor. Amerikan psikiyatristlerinin loncası olan Amerikan Psikiyatri Birliği (APA "American Psychiatric Association"), kurumsal psikiyatrinin önemli bir üyesidir ve APA'nın "Uygulamada Etik Üzerine Yorumlar (Commentary on Ethics in Practice)" (2015) adlı eserinde, "İlaç ve Diğer Endüstrilerle İlişkiler (Relations with the Pharmaceutical and Other Industries)" bölümünde şöyle belirtilmektedir: "Psikiyatristler endüstriyle birçok şekilde etkileşime girebilirler; bunlar arasında... endüstriden kişisel veya ofis hediyeleri veya kurumsal bağışlar kabul etmek de vardır." Psikiyatristlere çıkar çatışmasının dürüstlüğü tehlikeye atma potansiyeli olduğu bildirilirken, APA böyle bir çıkar çatışmasını yasaklamaz ve "çıkar çatışmasının varlığı veya görünümü kendi başına bir yanlış yapmayı ima etmez" diye açıklar.

1992'de psikiyatri ve ilaç şirketleri arasındaki finansal ilişkiyi savunurken, o zamanki APA Tıbbi Direktörü Melvin Sabshin bu ilişkiyi şöyle adlandırdı: "bir ortağın bağlayıcı olmayan kaynaklarını ve diğerinin uzmanlığını kullanan sorumlu, etik bir ortaklık." APA, DSM tanı kılavuzunu yayınlıyor ve PLOS Medicine 2012'de "DSM-5 görev gücü üyelerinin %69'unun ilaç endüstrisiyle bağlantıları olduğunu bildiriyor" diye bildiriyor.

2004 yılında Yeni İngiltere Tıp Dergisi'nin (The New England Journal of Medicine) eski genel yayın yönetmeni Marcia Angell, İlaç Şirketleri Hakkındaki Gerçekler (The Truth About the Drug Companies) adlı kitabını yayınladı ve ilaç şirketlerinin, kurumsal psikiyatrinin bir diğer önemli üyesi olan prestijli bir üniversitenin psikiyatri bölümü üzerindeki etkisine dair şu örneği verdi.

Angell, Brown Üniversitesi Tıp Fakültesi'ndeki psikiyatri bölüm başkanının antidepresan üreten ilaç şirketlerine danışmanlık yaparak bir yılda 500.000 dolardan fazla kazandığını bildirdi ve şunları kaydetti: "Editörlüğüm altındaki Yeni İngiltere Tıp dergisi, kendisi ve meslektaşlarının antidepresan bir ilaç üzerine yaptığı çalışmayı yayınladığında, yazarların çıkar çatışması bildirimlerinin tamamını basmaya yetecek kadar yer yoktu. Tam liste web sitesine konulmak zorundaydı."

2008 yılında ilaç şirketleri tarafından psikiyatrinin bu şekilde yozlaştırılması hala "haber" olarak kabul ediliyordu; zira New York Times, 2008 yılında ilaç şirketleri ile kurumsal psikiyatri arasındaki ilişkiye dair Kongre oturumları hakkında birkaç makale yayınlamıştı. Bu oturumlar arasında, 2000-2007 yılları arasında ilaç üreticilerinden 1,6 milyon dolar danışmanlık ücreti alan Harvard psikiyatristi Joseph Biederman gibi önde gelen düşünce lideri psikiyatristler de vardı. Bu tür ifşalar, 2013 yılında ilaç şirketlerinin hekimlere yaptıkları ödemeleri açıklamasını gerektiren federal bir yasanın çıkarılmasına yol açtı ve bunun sonucunda Açık Ödemeler (Open Payments) veritabanı oluşturuldu. Gazeteci Robert Whitaker, 2021 yılında Açık Ödemeler veritabanını kullanarak şunları bildirdi: "2014'ten 2020'ye kadar ilaç şirketleri, ABD'li psikiyatristlere danışman, danışman ve konuşmacı olarak hizmet etmeleri veya tanıtım etkinliklerine katılanlara ücretsiz yiyecek, içecek ve konaklama sağlamaları için 340 milyon dolar ödedi." Whitaker, ABD'deki psikiyatristlerin yaklaşık yüzde 75'inin "2014'ten 2020'ye kadar ilaç şirketlerinden değerli bir şeyler aldığını" kaydetti. Ne yazık ki, Açık Ödemeler veritabanı ilaç şirketlerinin psikiyatride yaptığı bozulmaları kolayca görülebilir hale getirmiş olsa da, bunu durduramamıştır.

(3) Kurumsal Psikiyatri, İnsanlığa Karşı Yoksul Bir Bakış Açısına Sahiptir...

Psikiyatrinin kurumsal yapısı ruhsal hastalıklara “biyo-psiko-sosyal (bio-psycho-social)” bir bakış açısıyla yaklaştığını iddia etse de, bu bakış açısı biyolojik bir bakış açısı tarafından domine edilmiştir. Son yıllarda, yadsınamaz araştırmalar ve siyasi baskılar karşısında, kurumsal psikiyatri, travmanın ve olumsuz çocukluk deneyiminin daha sonraki duygusal acı ve davranış bozuklukları üzerindeki önemini kabul etti; ancak bu, büyük ölçüde ilaçlara kısa süreli "tıbbi yönetim (medical management)" ayarlamalarından oluşan kurumsal psikiyatri tedavi uygulamalarında neredeyse hiçbir etki yaratmadı.

Kurumsal psikiyatrinin biyolojik egemenliğiyle, bu tekelci bakış açısının dışında kalan diğer bakış açıları reddedilmekte ve marjinalleştirilmektedir. Yani kurumsal psikiyatri, duygusal acıların ve davranış bozukluklarının önemli psikolojik ve sosyal nedenlerini görmezden gelmeye devam ediyor. Mevcut bakış açısının hakimiyetinden önce, psikiyatristler, "zihinsel hastalık (mental illness)" ve "zihinsel sağlık (mental health)" gibi kavramların anlamsız olduğu fikrini ele aldıkları için "sorumsuz" olmakla suçlanmazlardı; tüm insanların kendilerine ve başkalarına acı çektiren bozulmalara maruz kalabileceklerini kabul ederlerdi; ancak herhangi bir toplumda bu tür bozulmalar günahtan, suçtan, etik dışıdan, akıl hastası olmaktan, başarılı olmaya kadar farklı şekilde etiketlenirdi.

Yani ABD toplumunda yolsuzluk ve açgözlülüğe doğru giden bozulmalar "zihinsel hastalık" olarak görülmüyor; aksine bazıları tarafından günah, suç veya etik dışı olarak etiketleniyor, ancak giderek artan bir şekilde siyasi ve mali başarıyla ödüllendiriliyor. Ancak başka bir toplumda bu tür bozulmalar bir tür zihinsel veya ruhsal hastalığın kanıtıdır ve birçok yerli toplum, düşünce lideri psikiyatrist Joseph Biederman'a, ana akım ABD toplumunun baktığından çok farklı bakardı. Biederman'ın 2000-2007 yılları arasında ilaç şirketlerinden 1,6 milyon dolar aldığı ve çocukluk çağı bipolar bozukluğunun yaratılmasıyla tanındığı belirtiliyor. Bu hastalık, okul öncesi çocuklar da dahil olmak üzere milyonlarca küçük çocuğun, asabiyet, aşırı sinirlilik ve uzun süreler boyunca yoğun mutluluk veya aptallık gibi "belirtiler" nedeniyle psikiyatrik olarak uyuşturulmasına yol açtı. Bazı yerli toplumlarda Biederman'ın akıl veya ruh hastası olarak görülmesi muhtemeldir.

Günümüzün biyolojik ve tekelci kurumsal psikiyatri çağının aksine, bir zamanlar hastalarıyla önemli miktarda zaman geçirerek onların hayatlarını anlamaya çalışan ve insan psikolojisinin karmaşıklığıyla ilgilenen birkaç önemli psikiyatrist vardı. Bazı psikiyatristler kendilerine psikodinamik, psikanalitik veya analitik adını verdiler; ve elli yıl önce, Harry Stack Sullivan ve onun Kişilerarası Psikiyatri Teorisi'nin (1953 "Interpersonal Theory of Psychiatry") izlerini takip ederek; aileler ve diğer gruplardaki etkileşimleri ve işlemleri gözlemleyen "Eric Berne, Murray Bowen, Nathan Ackerman, Salvador Minuchin, Don Jackson ve Stephen Karpman dahil" birçok tanınmış psikiyatrist vardı. Kişilerarası, etkileşimsel ve bağlamsal bakış açısına sahip psikiyatristler, işlemsel ve sevgi dolu bağlar arasında ayrım yapmış ve duygusal acı ve davranış bozukluklarının -biyolojik bir kusurun sonucu olmaktan ziyade- çoğunlukla ailelerdeki ve insanların insanlıklarından yoksun, sadece nesne olmaya zorlandığı bir toplumdaki işlevsizliğin sonucu olduğunu fark etmişlerdir. Bütün bunlar, yirminci yüzyılın büyük bölümünde bile insanlığa ilişkin yoksul bir bakış açısına sahip olmayan önde gelen psikiyatristlerin var olduğu anlamına geliyor.

(4) Kurumsal Psikiyatri, "Her Şeyden Önce, Zarar Verme"ye Bağlı Kalmaz

Belki de kurumsal psikiyatrinin daha ciddi bir suçlaması, tıbbın birinci kuralı olması gereken "her şeyden önce zarar verme" kuralına uymamasıdır. Bunun birçok örneği vardır. Kurum psikiyatrisi için, daha önce de belirtildiği gibi, “tedaviye dirençli depresyon”, “en az iki farklı antidepresanın semptomlarınızı iyileştirmemesi” olarak tanımlanır ve tedaviye dirençli depresyon için “standart bakım” seçenekleri arasında elektrokonvülsif tedavi (EKT /ECT "electroconvulsive therapy") veya ketamin infüzyonları ve enjeksiyonları yer alır. “Her şeyden önce zarar verme” kuralını ciddiye alan bir uygulayıcı, tedavinin faydalarının, yan etki olasılığından çok daha fazla olmasını sağlamak için özel bir özen gösterir. Ancak kurumsal psikiyatri bu kurala uymaz.

Bir hastanın depresyonunu, iki standart antidepresan ilaçtan sonra remisyona girmediği için "tedaviye dirençli" olarak tanımlama fikri bilimsel olarak savunulabilir değildir. Araştırma, antidepresan ilaçların faydalarının kısa vadede plaseboya kıyasla "klinik olarak ihmal edilebilir" olduğunu, uzun vadede ise hiç ilaç kullanılmamasından daha kötü olduğunu gösterdi.

Ayrıca antidepresanların pek çok olumsuz etkisi de tartışmasızdır. 2010 yılında yapılan çeşitli araştırmaların incelenmesine göre, antidepresanların cinsel işlev bozukluğuna yol açma oranı %25-73 arasında değişmektedir. Ayrıca SSRI'nin kesilmesinden sonra bile cinsel işlev bozukluğunun devam ettiği SSRI sonrası cinsel işlev bozukluğu (PSSD) ilk olarak 1991 yılında düzenleyicilere bildirilmiştir. Antidepresan kullanımını azaltmaya çalışan kişilerin %56'sı yoksunluk belirtileri yaşıyor ve yaklaşık dört kişiden biri şiddetli yoksunluk belirtileri yaşıyor.

Birçok kurumsal psikiyatrist, antidepresanların kesilmesinden sonra ortaya çıkan yoksunluk belirtilerinin, antidepresan yoksunluk etkilerinin kanıtı olmaktan çok, depresyonun tekrarladığının kanıtı olduğunu varsayarak yoksunluk belirtilerinin bilimsel gerçeklerini görmezden gelmeye devam ediyor. Ancak, yoksunluk sendromu ve cinsel işlev bozukluğu artık en azından antidepresanlarla artan şiddet ve intihar arasındaki ilişkiye dair araştırma bulgularını inkar etmeye devam eden kurumsal psikiyatrinin bazı üyeleri tarafından kabul ediliyor. Daha da kötüleşiyor. Depresyon hastalarının standart antidepresan tedavilerine rağmen düzelme sağlayamaması üzerine (bu tedavilerin bilimsel olarak etkili olmadığı ve ciddi yan etkileri olduğu kanıtlanmıştır), kurumsal psikiyatristler daha sonra EKT veya ketamin infüzyonu gibi tedavileri önermektedir (bu tedavilerin de bilimsel olarak etkili olmadığı ve çok daha ciddi yan etkileri olduğu kanıtlanmıştır). 

Ketaminin etkili olmadığı ve yan etkilerinin olduğu daha önce belirtilmişti. EKT'nin etkililik açısından bilimsel kriterleri de karşılamadığı görülmektedir; 2019 yılında EKT'nin etkililiği üzerine yapılan kapsamlı bir araştırma incelemesinde, 1985'ten bu yana randomize plasebo kontrollü çalışma yapılmadığı; 1985'ten önce yapılmış olan çalışmaların kalitesinin ise o kadar düşük olduğu ki etkililik hakkında çıkarımlarda bulunmanın mümkün olmadığı bildirilmiştir.

Ayrıca, 2021 yılında psikolog John Read tarafından bildirildiği üzere, EKT'nin "düğünler ve doğum günleri de dahil olmak üzere yaşam anılarında %12 ila %55 arasında kalıcı veya sürekli boşluklar" gibi ciddi olumsuz etkilere yol açtığı sürekli olarak gösterilmiştir. Ayrıca, "50 hastadan birinin 'büyük olumsuz kardiyak olaylar' yaşadığını" da bildirmiştir. Benzer şekilde, şizofreni tanısı almış bireylerde uzun süreli tedavi olarak kullanılan antipsikotik ilaçların yan etkileri, yararlarından çok daha fazladır. 

2007'de, NIMH'nin uzun vadeli uzunlamasına bir çalışmasında, antipsikotik ilaçları almayı bırakan hastalar arasında on beş yılın sonunda yüzde 40'ının iyileşmekte olduğu, antipsikotik ilaçlara devam edenlerde ise iyileşme oranının yalnızca yüzde 5 olduğu bildirildi; ve yirmi yıl sonra, araştırmacılar Martin Harrow ve Thomas Jobe şunları bildirdi: "Antipsikotikler, şizofreni hastalarının çoğunda akut hastaneye yatışlarda belirgin psikozu azaltır veya ortadan kaldırırken, dört yıl sonra ve yirmi yıllık takiplere kadar sürekli olarak, antipsikotik reçete edilmeyen şizofreni hastalarının işlevselliğinde önemli ölçüde iyileşme görüldü."

Harrow-Jobe araştırması NIMH tarafından finanse edilen bir araştırma olmasına rağmen, bulgular kurumsal psikiyatri tarafından tamamen göz ardı edildi, kamuoyunun dikkatini ancak Robert Whitaker tarafından Bir Salgının Anatomisi "Anatomy of an Epidemic" (2010) adlı eserinde çekti, ardından kurumsal psikiyatri tarafından yalnızca uzunlamasına bulgular olduğu gerekçesiyle reddedildi; ancak, araştırmacı Lex Wunderink tarafından bu konuya uygulanan bir RCT çalışması, 2013 yılında JAMA Psikiyatri'de yedi yılın sonunda antipsikotik ilaçları azaltılanların iyileşme oranının, ilaç kullanmaya devam edenlerin iki katından fazla olduğunu bildirdi.

Antipsikotik ilaçların yan etkileri tartışmasızdır. PLoS One 2021'de şunları bildirdi: “Antipsikotik kaynaklı EPSE'lerin [ekstrapiramidal yan etkiler] yaygınlığı önemli ölçüde yüksekti” ve beş hastadan biri parkinsonizm yaşarken, on hastadan birinden fazlası akatizi yaşıyordu. American Family Physician (“Antipsikotik İlaçların Olumsuz Etkileri”) 2010 yılında şunları bildirmiştir: "Yeni ikinci nesil antipsikotikler, özellikle klozapin ve olanzapin, genellikle obezite ve tip 2 diabetes mellitus gibi metabolik sendromla ilgili daha fazla soruna neden olma eğilimindedir... Tüm antipsikotik ilaçlar, sedasyon, cinsel işlev bozukluğu, duruş hipotansiyonu, kardiyak aritmi ve ani kardiyak ölüm olasılığının artmasıyla ilişkilidir."

Kurumsal psikiyatrinin üzücü tarihinde, yarardan çok zararı olan bir tedaviye yemin etmeleri olağan bir durumdur. 1969'da bile önde gelen bir psikiyatri ders kitabı insülin koma terapisini "psikiyatrik ilerlemede bir dönüm noktası" olarak övüyordu; ve lobotomiler 1980'ler boyunca Amerika Birleşik Devletleri'nde hala uygulanıyordu ve hiçbir zaman yasaklanmadı.

Oyun Bitti...

Kurumsal psikiyatri, bir bakıma bilimsellikten uzak, yozlaşmış, yoksullaşmış ve zararlıdır. Başka bir düzeyde bu sadece saçmalıktır. Biyolojik psikiyatri eleştirmenlerinin "köstebek vurma (whack-a-mole)" oyununda vakit kaybetmeleri yerine -son çılgın teori veya tedaviyi vurmak yerine- yıkılması gereken şey, kurumsal psikiyatridir. Bilimsel olarak kurumsal psikiyatrinin güvenilirliğini yıkmak kolay olsa da, psikiyatriyi eleştirenler kurumsal psikiyatrinin bir dizi "retorik yanılgı (rhetorical fallacy)" savunması ve saldırısıyla karşı karşıya kalmıştır. Kurumsal psikiyatrinin meşru eleştirilerden dikkati uzaklaştırmak için en sık kullandığı retorik yanılgılardan biri, "suç ortaklığı (guilt by association)" şeklindeki kişisel (ad hominem) saldırısıdır: eleştirinin yazarını, toplumun büyük çoğunluğu için iğrenç olan bir grupla yanlış bir şekilde ilişkilendirmek, böylece eleştirinin esaslarıyla uğraşmak zorunda kalmamaktır.

Psikiyatrinin dışında bunun iyi bilinen bir örneği, vejetaryenliğin yararları yönündeki bir argümana karşı sunulan dikkat dağıtıcı karşı argümanın "Hitler vejetaryendi!" şeklinde olduğu Nazi karalama safsatası "argumentum ad Nazium"dur (veya Hitler kartını oynamak). Kurumsal psikiyatri ve onun ana akım medya destekçileri, psikiyatriye yönelik eleştirilere genellikle psikiyatriyi eleştiren iğrenç örgütleri veya kişileri çağrıştırarak yanıt veriyorlar. Yaygın olarak kullanılan iğrenç grup Scientology Kilisesi'dir (bkz. "Rolling Stone'un Neoliberal Kapitalizmi Eleştiren Bir Psikiyatriste Yaptığı Balta Darbesinin Arkasında").

Eleştiriden bir diğer uzaklaşma yöntemi ise Awais Aftab ve Ronald Pies gibi kurumsal psikiyatristleri tarafından kullanılıyor. Bu kişiler, psikiyatriye yönelik eleştiriye açık olduklarını ancak bunun kurumsal psikiyatriyi meşruiyetsiz kılmadığı sürece geçerli olduğunu iddia ediyorlar. Aftab ve Pies, Pies'in ifadesiyle "samimi ve iyi niyetli eleştirmenler" ile "psikiyatriyi tıbbi bir disiplin olarak itibarsızlaştırmayı açıkça amaçlayan düşmanca ve küfürlü retoriklere sahip 'eleştirmenler'" arasında ayrım yapıyor. Pies, ikinci grubun, "psikiyatri karşıtı (anti-psychiatry)" başlığı altında toplandığını söylüyor ve bu grubu şöyle tanımlıyor: "psikiyatrinin tıbbi bir uzmanlık dalı olarak temel meşruiyetini reddeden; mesleğe sürekli olarak kötü niyetli veya yalancı amaçlar yükleyen; ve psikiyatrik tedavinin, özellikle de somatik tedavilerinin etkinliğini ve meşruiyetini reddeden hareket."

Aftab ve Pies, psikiyatri karşıtlığını, düzen karşıtı psikiyatriyle karıştırıyor. Kurumsal psikiyatri'de rutin olarak "ilaç karşıtlığını (anti-drug)", "ilaçlar konusunda sahtekârlığa karşı olma" ile karıştırıyor. Dolayısıyla, ilaç karşıtı olan ve hastane veya hapishane hapsini önlemede sakinleştirici bir ilacın olası kısa vadeli faydasını kabul etmeyen kurumsal psikiyatriyi eleştiren hiçbir kişi bilmiyorum. Kurumsal psikiyatristlerinin aksine, Joanna Moncrieff, Mark Horowitz ve Josef Witt-Doerring gibi kurumsal psikiyatriyi eleştirenler, psikiyatrik ilaçların bilimsel yapısı hakkında tam olarak bilgi sahibidir, hastalarına bu gerçekler konusunda dürüsttür ve bu ilaçları bırakmanın en akıllıca yolu hakkında bilgi sahibidir.

Eleştirmenleri ötekileştirmek için bunaltıcı karışıklıklar yapan tek yer, kurumsal psikiyatri değil. Milyonlarca Amerikalı, ABD hükümetinin Vietnam Savaşı politikalarını protesto ettiğinde, savaş yanlısı savunucular onları Amerika karşıtı olarak adlandırdı. ABD tarihindeki bir diğer üzücü bölüm, birçok Amerikalının karalanmasına ve kara listeye alınmasına yol açan Amerikan Karşıtı Faaliyetler Temsilciler Meclisi Komitesi dönemiydi; ancak neyse ki, sonunda eski bir başkan olan Harry Truman tarafından "bugün ülkedeki en Amerikan karşıtı şey" olarak kınandı.

Eleştirel düşünürlere göre, kurumsal psikiyatrinin retorik yanılgıları onun güvenilirliğini ve otoritesini daha da zedeliyor. Eleştirel düşünürler ve özgür düşünürler biyolojik psikiyatriye yönelik eleştirilere meraklıyken, toplumun geri kalanının büyük bir kısmı yalnızca eleştirel düşünmeyen ana akım medyadan edindikleri psikiyatri anlatısının geçerliliğini arıyor. Dolayısıyla, psikiyatri eleştirmenlerinin açık fikirli eleştirel düşünürlerle etkileşime girmesi değerli olsa da, kurumsal psikiyatriyi ve onların ilaç şirketi ortakları tarafından üretilen anlatıları yeniden düşünmeyi reddeden dar görüşlü bireylerle etkileşime girmek zaman kaybıdır.

-------------

Yazar; Bruce Levine, PhD (Sağduyu İsyanı: Mesleğinin ana akımıyla sık sık ters düşen klinik psikolog Bruce E. Levine, toplum, kültür, siyaset ve psikolojinin nasıl kesiştiği hakkında yazıyor ve konuşuyor. En son kitabı AKIL DIŞI BİR MESLEK: Çağdaş Psikiyatrinin Krizi - Spinoza'nın Karmaşık Olmayan ve Çözülmemiş, Özgür Düşünce ve Radikal Aydınlanma (A PROFESSION WITHOUT REASON: The Crisis of Contemporary Psychiatry - Untangled and Solved by Spinoza, Freethinking and Radical Enlightenment) (2022) adlı eseridir. Web sitesi www. brucelevine .net'tir

Referans: Do Critics of Biological Psychiatry Have an Alternative to a Life of “Whack-A-Mole”?

MIA, By Bruce Levine, PhD, March 15, 2025, ET: 18.03.2025

NOT : Yabancı sitelerden alınan haber, makale gibi yabancı dillerin Türkçe çevirilerinde hatalar olabilir. Gerçek çevirileri öğrenmek için kaynaklarına gidip okuyabilirsiniz..

✔Türkiye'de Deli Author by Ertuğrul Yıldırım 🙂💓