 |
| "Psikoterapi ve Psikosomatiğin Editöryal Sonu Hepimiz İçin Kötü Bir Haber", Robert Whitaker, Temsili görseller (MIA) |
Bu, Psikoterapi ve Psikosomatiğin ortaya koyduğu klinik gerçeklikti; ana akım psikiyatri dergilerinde eksik olan bir gerçeklikti. Fava'nın liderliğinde dergide ayrıca antipsikotiklerin uzun vadeli tehlikeleri (ilaç kaynaklı dopamin aşırı duyarlılığı gibi), psikiyatri uygulamalarının lonca ve ilaç etkileri tarafından bozulması ve antidepresanların ve diğer psikiyatrik ilaçların etkili olduğu iddiasının temelini oluşturan endüstri tarafından finanse edilen denemelerin meta analizlerinin nasıl zararlı klinik uygulamalara yol açabileceği ile ilgili makaleler de yayınlandı.
Fava, 2022 yılında genel yayın yönetmenliği görevinden ayrıldığında yazdığı bir başyazıda şöyle diyor:
"Bilimsel ve klinik ilerlemenin vazgeçilmez bir parçası olan bakış açılarının çoğulculuğunun, kendi kendini seçen akademik oligarşiler (çıkar grupları) ile sonuçlanan şirket çıkarları tarafından tehdit edildiğini fark ettim. Özel çıkar gruplarının üyeleri, mali güçleri ve grubun diğer üyeleriyle yakın bağları nedeniyle, çıkarlarıyla çatışabilecek verilerin yayılmasını sistematik olarak önleme görevine sahiptirler. Bu tür sansür özellikle psikofarmakoloji alanında daha da güçlü hale geldi. Bu nedenle derginin psikosomatik bir ruhla bilimsel iletişim için özgür, ancak titizlikle değerlendirilen bir kanal sunması önemliydi."
Fava, istifa ettikten sonra da dergide "fahri (/onursal -"honorary"" editör olarak yer almaya devam etti. Dergi iyi ellerde olmaya devam etti ve bu sayede psikiyatristler derneği ve ilaç şirketlerinin onlarca yıldır savunduğu terapötik ilerleme anlatısını yalanlayan araştırma bulgularına açık olan birkaç dergiden biri oldu.
Ancak Aralık ayında, Psikoterapi ve Psikosomatik yayınlarını yapan İsviçre merkezli şirket Karger, iki baş editörden biri olan Jenny Guidi'yi "derginin yeni bir yön alma zamanının geldiğini" bildirerek kovdu. Bu da dergide kitlesel bir istifaya yol açtı: Fava gitti, Guidi'nin eş baş editörü Fiametta Cosci, yayın kurulunun çoğu ve derginin istatistik danışmanları da gitti. İki baş editörün yerine, "yönetici editör" olarak adlandırılan bir Karger çalışanı olan Sam Bose geçti.
Kısacası, Psikoterapi ve Psikosomatik'i otuz yıldan uzun süredir bu kadar önemli bir dergi yapan editoryal liderlik artık yok ve bu, bilimsel literatürde yer alacak psikiyatrik tedaviler için "kanıt tabanının (evidence base)" geleceği açısından derin sonuçlar doğuruyor. Bulguları geleneksel bilgeliğe aykırı olan araştırmacılar (ve dolayısıyla yerleşik finansal ve lonca çıkarlarına karşı çıkanlar) makalelerini bir psikiyatri dergisinde yayınlamakta düzenli olarak zorluk çekiyorlar ve şimdi Psikoterapi ve Psikosomatik'in yeni editörleri makaleyi "yeni bir yöne" götürürse bu zorluk daha da belirginleşecek.
Nitekim Guidi ve Cosci'nin yönetimindeki son sayıda, yazıları Mad in America'da sıkça yer alan Mark Horowitz ve James Davies'in kaleme aldığı bir makale yer alıyordu. Makalelerinin başlığı “Gizli Maliyetler: Antidepresan Bırakmayı Nüksle Karıştırmanın Klinik ve Araştırma Tuzakları (Hidden Costs: The Clinical and Research Pitfalls of Mistaking Antidepressant Withdrawal for Relapse)” idi. Eğer Psikoterapi ve Psikosomatik yeni bir yön alırsa, bu tür makalelerin tıp literatüründe yer bulması veya en azından yüksek "etki faktörü" olan bir dergide yer bulması mümkün olmayabilir.
Davies, "Önceki editörler döneminde Psikoterapi ve Psikosomatik, sınırları zorlayan ve uygulamaları geliştiren keskin, dünya lideri eleştirel araştırmalarıyla tanınan, dünyanın en saygın ruh sağlığı dergilerinden biri haline geldi" dedi. “Karger’in editoryal yönetimi danışmadan değiştirme kararı sıra dışıdır ve onlarca yıllık başarıyı ve birikmiş uzmanlığı aniden sona erdirmektedir. Bu hem araştırma camiası hem de kamuoyu için derin bir kayıptır. Psikoterapi ve Psikosomatik, uzun zamandır psikiyatrik araştırmalara nüfuz eden finansal ve ideolojik önyargılardan bağımsız kalarak, bilimsel dürüstlüğün (dış çıkarların değil) neyin yayınlanacağını belirlediği etik bir alan yaratmıştır. Onun kaybı hepimizin kaybıdır.”
Dönüştürücü Öneme Sahip Bir Dergi...
Bu, Mad in America'da derinden hissedilecek bir kayıptır. Bilim ekibimiz Psikoterapi ve Psikosomatik dergilerinde yayınlanan makaleler hakkında düzenli olarak raporlama yapmaktadır. Nitekim Mad in America dergisinde yapılan bir aramada bu dergiye 102 referans bulunduğu ortaya çıkıyor. Fava’nın çalışmaları ve günlüğü, aynı zamanda benim Bir Salgının Anatomisi: Sihirli Mermiler, Psikiyatrik İlaçlar ve Akıl Hastalığının Şaşırtıcı Yükselişi (Anatomy of an Epidemic: Magic Bullets, Psychiatric Drugs and the Astonishing Rise of Mental Illness) adlı kitabım için de önemli bir kaynaktı.
Bir Salgının Anatomisi'nde şu soruya odaklanmıştım: Psikiyatrik ilaçlar, majör psikiyatrik bozuklukların uzun vadeli sonuçlarını nasıl etkiler? Uzun süreli kullanımları kalıcı iyileşmeyi destekleyip uzun vadeli bir fayda sağlar mı, yoksa herhangi bir nedenle önemli bozuklukların uzun vadeli seyrini kötüleştirir mi?
O dönemde, "en azından kamuoyuna anlatılan" geleneksel anlatı, araştırmacıların, başlıca psikiyatrik bozuklukların beyindeki kimyasal dengesizliklerden kaynaklandığını keşfettiği ve psikiyatrik ilaçların, diyabet tedavisinde kullanılan insülin gibi, beyindeki bu kimyasal dengesizlikleri düzelttiği yönündeydi. Bu, büyük bir tıbbi ilerlemeyi anlatan ve hem Amerika Birleşik Devletleri'nde hem de yurtdışında ruhsal bozuklukların teşhisinde ve psikiyatrik ilaçların reçetelenmesinde büyük bir artışa yol açan bir anlatıydı.
Ancak 2002 yılında yayımlanan ilk kitabım Mad in America için yaptığım araştırmadan, kimyasal dengesizlik hikayesinin kamuoyuna aktif olarak anlatılmasına rağmen, bilimsel veriler tarafından yalanlandığını biliyordum. Üstelik o kitapta antipsikotiklerin uzun vadeli yararlarını araştırmıştım ve 1950'lere kadar uzanan, antipsikotiklerin şizofreni ve diğer psikotik bozuklukların uzun vadeli seyrini nasıl kötüleştirdiğini anlatan bilimsel literatürdeki bir dizi araştırmayı ortaya çıkarmıştım. Bu ilaçlar uzun vadeli iyileşme oranlarını düşürdü ve kişinin kronik olarak hasta kalma olasılığını artırdı.
Aslında bu, 1955'te antipsikotiklerin sığınma tıbbına dahil edilmesiyle başlayıp günümüze kadar devam eden, NIMH tarafından finanse edilen araştırmaları izleyerek detaylandırılabilecek bir bilimsel hikayeydi. Elbette Amerikan psikiyatrisi, bu ilaçlar hakkında kendine ve kamuoyuna farklı bir hikaye anlatıyordu; ancak NIMH çalışmaları, antipsikotiklerin temel etkisini anlatan, bulmaca gibi birbirine uyan kanıtlar ortaya koydu.
Bir Salgının Anatomisi adlı kitabı araştırırken antidepresanların uzun vadeli etkilerine dikkatimi verdiğimde, düşük serotonin hipotezinin işe yaramadığını biliyordum. Ayrıca, endüstri tarafından finanse edilen denemelerden gelen kanıta dayalı antidepresanların kısa vadeli etkinliğinin şüpheli olduğunu, ilaç-plasebo farkının klinik olarak önemsiz olacak kadar küçük olduğunu da biliyordum. Ancak benim odak noktam uzun vadeli etkileriydi ve bu yüzden antipsikotiklerle yaptığım gibi araştırmaya başladım: Antidepresanlar ortaya çıkmadan önce depresyon hastalarının sonuçları nelerdi?
20. yüzyılın ilk yarısında ABD ve Avrupa'da depresyon nedeniyle hastaneye kaldırılan hastalar üzerinde yapılan araştırmalar, depresyonun büyük oranda epizodik bir bozukluk (episodic disorder) olduğu sonucuna varmamızı sağlayan bir dizi sonuç ortaya koymuştur. Bir yılın sonunda iyileşme oranları yaklaşık %85'tir ve ilk bölüm gruplarını daha uzun süre takip eden çalışmalarda hastaların yaklaşık %50'sinin yalnızca bir bölüm geçireceği, diğer %30'unun üç veya dört yılda bir bölüm geçirebileceği ve yalnızca yaklaşık %20'sinin bundan daha sık bölüm geçireceği bildirilmiştir.
Bu durum, ABD'de ruh hali bozuklukları konusunda uzman olanların, NIMH liderleri de dahil olmak üzere, 1960'larda ve 1970'lerde depresyonun epizodik bir bozukluk olduğunu ve çoğu insanın herhangi bir tedaviye bakılmaksızın iyileşeceğini bildirmelerine yol açtı. NIMH'deki depresyon bölümü başkanı Dean Schuyler, çoğu depresif dönemin "kendi seyrinde devam edeceğini ve özel bir müdahale olmaksızın neredeyse tam bir iyileşmeyle sonlanacağını" açıkladı.
Ancak 1970'li ve 1980'li yıllarda ABD'de ve yurtdışında yapılan araştırmalar, antidepresan kullanan hastaların bu ilaçları bıraktıklarında sıklıkla tekrar hastalık belirtileri gösterdiğini ortaya koymaya başladı. Ancak ABD'deki önde gelen akademisyen psikiyatristler, bu tekrarlamanın antidepresan kullanımıyla ilişkili olabileceğini düşünmek yerine, bunu depresyonun "doğal" seyrini yeniden gözden geçirmek için bir sebep olarak gördüler. Belki de daha önce bunun epizodik bir bozukluk olduğu yönündeki anlayışları yanlıştı.
NIMH tarafından 1985'te toplanan bir uzman paneli bunu şu şekilde ifade etti: "[Ruh hali] bozukluklarının tanımlanması ve sınıflandırılmasına yönelik iyileştirilmiş yaklaşımlar ve yeni epidemiyolojik çalışmalar, bu hastalıkların tekrarlayan ve kronik doğasını ve etkilenen bireyler için sürekli bir sıkıntı ve işlev bozukluğu kaynağı olma derecesini göstermiştir."
Bu dönemde NIMH tarafından yürütülen ve antidepresan olan imipramini iki farklı psikoterapi türü ve plasebo ile karşılaştıran bir çalışmada bu kötü sonuçtan bahsedildi. 18 ayın sonunda, imipramin için iyi kalma oranı yalnızca %19 idi; bu, antidepresan öncesi dönemde depresyon hastalarındaki sonuçlardan çok daha kötüydü.
Bu anlatıya Giovanni Fava da dahil oluyor.
Bolognalı İtalyan psikiyatrist Fava, 1992 yılında Psikoterapi ve Psikosomatik dergisinin genel yayın yönetmeni oldu. "Yönetimlerinde zorluklar yaşadıkları için bize sevk edilen" hastaların tedavisini içeren bir "duygusal bozukluklar programında (affective disorders program)" yıllarca klinik deneyime sahipti. Klinik deneyimlerini aklında tutarak, 1994 yılında antidepresanların depresyonun uzun vadeli seyrini kronikleştirip kronikleştirmediğinin düşünülmesinin zamanının geldiğini savunan bir yazı yazdı.
"Psikofarmakoloji alanında uygulayıcılar, tedavinin daha zararlı [yararlı olmaktan çok] olup olmadığı konusunda bir tartışma başlatmaktan çekiniyor, hatta korkuyorlar" diye yazdı. "Psikotrop ilaçların, en azından bazı durumlarda, tedavi etmeleri gereken hastalığın ilerlemesini kötüleştirdiği ihtimalini tartışmanın ve araştırmanın zamanının gelip gelmediğini merak ediyorum."
Ayrıca, sahadakilerin bu olasılığı değerlendirme konusunda isteksiz davrandıklarını da belirtti. "Böyle konuların tartışıldığını görmek gerçekten nadirdir: bu, tıp dergileri, toplantı organizatörleri ve belirli ilaç üreticileri tarafından uygulanan bir tür 'sansür' yüzünden mi?"
Fava artık kralın çıplak olduğunu fısıldayan küçük çocuğa benziyordu.
Nitekim, onun başyazısı, ruh hali bozukluklarına yönelik farmakolojik tedaviler konusunda yaptığı çalışmalarla tanınan Columbia Üniversitesi'nin önde gelen psikiyatristi Donald Klein'dan derhal tepki aldı. Psikiyatrik Haberler'de (Psychiatric News) yazan Klein, bu tartışmanın sonlandırılması çağrısında bulundu. "Sektör [bu soruyla] ilgilenmiyor, NIMH ilgilenmiyor ve FDA ilgilenmiyor" diye yazdı. "Kimse ilgilenmiyor."
Ancak Fava ısrarını sürdürdü. Amerikan psikiyatrisinin en önemli isimlerinden biri olan ve özellikle psikofarmakoloji araştırmalarıyla tanınan Ross Baldessarini, 1995 yılında bu sorunun “açık fikirli ve ciddi klinik ve araştırma değerlendirmesi” gerektirdiğini yazmış ve sonraki yıllarda Fava da bu iddiasını daha da detaylandırmıştır. Daha önce antidepresanların hastalığın "kronikleşmesine" neden olduğunu anlatan birkaç klinisyenden alıntı yaptı. Ayrıca 1970'lerde Hollandalı bir hekimin yaptığı beş yıllık bir araştırmaya işaret ederek, bu çalışmada antidepresanlara maruz kalmanın atakların sıklığını artırdığının tespit edildiğini belirtti. Antidepresanların neden bu kadar uzun vadeli etkiye sahip olabileceği sorusuna gelince, Fava, 1980'lerde antipsikotiklerin hastaları psikoza karşı biyolojik olarak daha savunmasız hale getiren bir dopamin aşırı duyarlılığına neden olduğu ve bu ilaçların uzun süreli kullanımının hastaların önemli bir yüzdesinde kalıcı, şiddetli psikoza yol açabileceği sonucuna varan iki Kanadalı araştırmacı Guy Chouinard ve Barry Jones tarafından yürütülen araştırmalara yöneldi.
Fava, antipsikotikler gibi antidepresanların da beyindeki nörotransmitter sistemlerini bozduğunu ve bunun da ilaçların başlangıçtaki akut etkilerine karşı gelen telafi edici "işlemlere" yol açtığını belirtti... "İlaç tedavisi sona erdiğinde, bu süreçler karşı konulmadan çalışabilir ve bunun sonucunda yoksunluk belirtileri ortaya çıkabilir ve nüksetme riski artabilir." Antidepresanları ne kadar uzun süre kullanırsanız, ilacın bırakılmasının ardından "tekrarlama olasılığının o kadar yüksek" olduğunu yazdı. Ancak antidepresan kullanmaya devam edenlerde bile, hastalığın tekrarlama sıklığı yüksekti, bu da Fava'nın ilaçların "geri döndürülemez değişikliklere" neden olabileceğini ve beyni depresyona karşı "duyarlı hale getirebileceğini" öne sürmesine yol açtı.
Fava, 1995 ve 1999'da yayınlanan makalelerinde sorunu şu şekilde özetlemiştir: “Depresyondaki antidepresan ilaçlar kısa vadede faydalı olabilir, ancak depresyona karşı biyokimyasal duyarlılığı artırarak uzun vadede hastalığın ilerlemesini kötüleştirebilir... Antidepresan ilaçların kullanımı hastalığı daha kötü huylu ve tedaviye yanıt vermeyen bir seyir izleyebilir.”
Fava ısrarla vurgulayarak konuyu psikiyatri araştırma çevrelerinde canlı tuttu. 1998 yılında Louisville Üniversitesi Tıp Fakültesi'nden üç doktor, Klinik Psikiyatri Dergisi'ne yazdıkları bir mektupta, "antidepresan ilaçların nöronal sinapsların sabit bağlantılarını değiştirmesi ve bunun antidepresanları etkisiz hale getirmesinin yanı sıra kalıcı, dirençli bir depresif duruma da yol açması mümkün" diye yazmışlardı. Baldessarini de Psikoterapi ve Psikosomatik'te bir makale yayınlayarak tekrar konuya dahil oldu ve alanı bu olasılığı araştırmaya çağırdı.
2011 yılında Fava'nın çabaları kayda değer bir sonuca ulaştı. Antidepresanların "hastalığı kötü huylu ve tedaviye yanıt vermeyen bir seyir izleyebileceğini" anlatan bir makale daha yayınladı ve ardından aynı yıl, 1999'da Fava'nın endişelerini destekleyen bir makale yazan, ruh hali bozuklukları konusunda uzman olan ABD'li Rif El-Mallakh,
"Tardive Disfori: Kronik Depresyonu Tetiklemede Uzun Süreli Antidepresan Kullanımının Rolü (Tardive Dysphoria: The Role of Long-term Antidepressant Use in Inducing Chronic Depression.)" başlıklı bir makale yayınladı.
"Serotonin geri alım pompalarının güçlü antagonistlerine (SSRI'lar) uzun süre maruz kalan bireylerde kronik ve tedaviye dirençli depresif durum ortaya çıktığı ileri sürülmektedir. Bu kronik depresif durumun başlangıcındaki gecikme nedeniyle buna tardif disfori adı verilir. Tardif disfori, başlangıçta antidepresan ilaçlarla -ancak sonuçta yanıtsız hale gelen- kronik bir disforik durum olarak ortaya çıkar. Serotonerjik antidepresanlar tardif disforinin gelişiminde özellikle önemli olabilir."
Dahası, El-Mallakh, Fava'nın onlarca yıldır üzerinde durduğu daha büyük bir temayı ele aldı: Bu ilaç kaynaklı kötüleşme, diğer psikiyatrik ilaç sınıflarında da yaygın olabilir, çünkü bu tür ilaçların hepsi bu "karşıt toleransı" uyandırıyordu.
El-Mallakh şunları yazdı: "İlaç tedavisinin devam ettirilmesi, ilacın başlangıçta ürettiği süreçlerin tam tersini tetikleyebilir." Bu durum “hastalığın kötüleşmesine neden olabilir, ilacın kesilmesinden sonra bir süre devam edebilir ve geri döndürülemeyebilir.”
O anda, kamuoyuna yayılan, antidepresanların ve diğer psikiyatrik ilaçların beyindeki kimyasal dengesizlikleri düzelttiği şeklindeki söylem tamamen tersine dönmüştü. Fava, psikiyatrik ilaçların beyin kimyasında anormalliklere yol açtığını ve en azından antidepresanlar söz konusu olduğunda uzun vadeli sonuçları kötüleştirdiğini anlatmış, ruh hali bozuklukları konusunda uzman bir ABD'li bu etkiyi ilaç kaynaklı "tardif disfori" olarak adlandırmıştı.
Günümüzde antidepresanların bu olumsuz uzun vadeli etkiye sahip olduğunu doğrulayan çok sayıda çalışma bulunmaktadır. Bu tür çalışmalar çeşitli dergilerde yayınlanmış olsa da en önemlilerinden birkaçı Psikoterapi ve Psikosomatik'te yayınlanmıştır. Yani:
- 2005 yılında Hollanda'da depresyonları remisyona girdikten sonra 172 hastayı iki yıl boyunca takip eden araştırmacılar, antidepresan kullanmaya devam edenlerde nüks oranının %60, antidepresan kullanmayanlarda ise %26 olduğunu bildirdi. Araştırmacılar, antidepresan kullanan hastalarda yüksek nüksetme oranının, "antidepresan tedavisine devam edilmesinin antidepresanın başlangıçtaki akut etkilerine karşı koyabileceği... nüksetmeye karşı duyarlılığın artmasında nörobiyolojik mekanizma(lar)ın rol oynayabileceği" fikriyle tutarlı olduğu sonucuna vardılar.
- 2010 yılında Ed Pigott ve meslektaşları, STAR*D bulgularının ilk incelemesini yayınladılar ve bir yılın sonunda çalışmaya katılan 4041 hastadan sadece 108'inin çalışmanın akut fazında remisyona girdiğini ve daha sonra iyileşerek bir yıllık sürenin sonuna kadar deneyde kaldığını anlattılar. Bu, %3'lük belgelenmiş bir iyi kalma oranıydı. Deneye katılan diğerlerinin hepsi ya hiç iyileşmemiş, iyileşmiş ve sonra tekrar nüksetmiş ya da deneyden ayrılmıştı. Bu uzun vadeli sonuç, %85 iyileşme oranlarının bildirildiği antidepresan öncesi dönemdeki sonuçlarla ve aynı şekilde 2000'li yılların başında "ilaçsız depresyon" üzerine yapılan bir NIMH çalışmasıyla da çarpıcı bir tezat oluşturuyordu; bu çalışmada da bir yılın sonunda %85 iyileşme oranı bildirilmişti.
- 2017 yılında depresyon tanısı konulan ve dokuz yıl boyunca takip edilen 3.294 kişi üzerinde yapılan bir araştırma, antidepresan kullanan kişilerin dokuz yıl sonunda semptomlarının, bu ilacı kullanmayanlara kıyasla daha şiddetli olduğunu ortaya koydu. Sonuçlardaki fark, depresyonun başlangıçtaki şiddetindeki herhangi bir farkla açıklanamadı.
- 2018 yılında İsviçre'de 20 yaşından 50 yaşına kadar takip edilen 521 depresyon hastası üzerinde yapılan bir araştırma, bu süre zarfında bir noktada antidepresan almanın, başlangıçtaki semptomlar ve diğer faktörler kontrol edildiğinde bile, çalışma sonunda daha kötü sonuçlarla ilişkili olduğunu buldu.
Antidepresanların uzun vadeli etkilerinden bahseden makalelerin yanı sıra, Fava liderliğinde Psikoterapi ve Psikosomatik düzenli olarak antidepresan yoksunluk belirtileri ve psikiyatri ve tıp alanındaki çıkar çatışmaları ile ilgili makaleler yayınladı. Derginin 2002 yılında SSRI'lar ile ilgili intihar riskine dair bir analizinin yayınlanması, FDA'nın bu ilaçlara Kara Kutu uyarısı koyma kararına katkıda bulundu. 2006 yılında, muhtemelen SSRI sonrası cinsel işlev bozukluğu (PSSD) yaşayan hastalara ilişkin ilk raporu yayınladı. 2015 yılında antidepresan yoksunluk belirtilerine ilişkin literatürün ilk sistematik incelemesini yayınlayarak, belirtilerin şiddetli olabileceğini ve birkaç hafta sonra mutlaka azalmayabileceğini belirtti.
Özetle, antidepresanların uzun vadeli etkilerine dair bilimsel literatürde yer alan kayıtlar, Fava’nın yazıları ve Psikoterapi ve Psikosomatik dergisinde yayımlanan çok sayıda makale olmasaydı bugün çok farklı olurdu. Bu, antidepresanların ve diğer psikiyatrik ilaçların etkililiğinden bahseden ve uzun vadeli etkileri de dahil olmak üzere zararlarına nadiren odaklanan ana akım psikiyatri dergilerindeki anlatıya karşı bir anlatı sağlayan bir dergiydi.
Fava Geriye Bakıyor: Psikoterapi ve Psikosomatiğin Yükselişi ve Düşüşü
Fava, 1992 yılında Psikoterapi ve Psikosomatik dergisinin yayın yönetmenliğini devraldığında, derginin klinik uygulamaya yönelik, çoğunlukla klinik gözlemlerden kaynaklanan makalelere yer veren bir dergi olmasını istiyordu. Bu odak, semptom azalmasını tedavi edilen hastalarda plasebo grubuyla karşılaştıran RCT'lerden kaynaklanan kanıt temeline aykırıydı.
Fava, "Çok kısa sürede fark ettiğim bir şey de, 1990'larda klinik süreçle aşinalığı olan araştırmacı sayısının sınırlı olmasıydı" dedi. “Klinik yöntemler hakkında yayın yapan, ders veren, ders veren insanlar bulabilirsiniz, ancak bu insanlar pratikte bir hastayı nasıl tedavi edeceklerini bilmezler... Her zaman yoğun bir klinik pratiğim vardı, böylece gerçek dünyada neler olup bittiğini görebiliyordum. Bir araştırmacı olarak kariyerim boyunca ele aldığım tüm araştırma yönlerinin kaynağı klinik uygulamadan geldi. Fikirler ve hipotezler klinik pratiğimde kök salmıştı. Eğer bunlara sahip değilseniz, zarif ve titiz olabilecek, ancak klinisyenlerin yaptıklarıyla hiçbir ilgisi olmayan çalışmalar yapmak durumunda kalırsınız.”
Fava'nın 1994'te yazdığı başyazıda, antidepresanların depresyonun uzun vadeli seyrini kötüleştirip kötüleştirmediği sorgulanırken, hastalarında gözlemlediği bir durum ortaya çıktı. "İlgi çekici bazı olaylara tanık oldum. Çekilme sendromları bu olgunun bir parçasıydı ama aynı zamanda klinik etkinin kaybı gibi başka klinik yönleri de vardı. Bu yüzden kesin bir sonuca varamadığım ama bazı konularda şüphelerimi dile getirdiğim bir yazı yazmaya karar verdim."
Fava, çoğu dergide bu tür konuları gündeme getirmenin "yasak" olduğunu belirtti. Ancak o dönemde Psikoterapi ve Psikosomatik'in yayıncısı olan Thomas Karger, dergiyi yönetmesi için ona serbestlik tanıdı. Fava, "O günlerde mevcut olan şey, bilimsel araştırmanın en önemli bileşenlerinden biri olan entelektüel özgürlüktü ve birçok araştırmacı buna sahip değil. Endüstriyel bağlar ve benzeri şeyler yüzünden bunu kaybettiler" dedi.
Gerçekten de, Fava'nın 2006'da Sheldon Krimsky ve Lisa Cosgrove tarafından yazılan ve DSM-IV panel üyelerinin ilaç şirketleriyle olan mali bağlarından bahseden bir makaleyi yayınlamasının ardından, Karger —Washington Post'un Krimsky makalesi hakkındaki haberini gördükten sonra— baş editörüne basit bir not yazdı: "Yayıncınız olmaktan gurur duyuyorum."
Yayımcısı Thomas Karger'den de destek alan Fava, antidepresanların uzun vadeli etkilerine ilişkin araştırmalarını sürdürüyordu. Psikoterapi ve Psikosomatik'te yayınlanan makaleler, yoksunluk semptomlarından ve hastaların ilaçları almayı bıraktıktan sonra bile nasıl devam edebildiklerinden, ilaçlarla ilgili intihar risklerinden ve uzun vadeli çalışmalarda ilaçların hastaların önemli bir yüzdesinde "klinik etkilerini" nasıl kaybettiğinden bahsetmiştir. Guy Chouinard, Fava'nın editör kurulunun bir üyesiydi ve bu nedenle Fava, antidepresanların uzun vadede kötüleşmeye yol açan "karşıt tolerans" yaratabileceğini öne sürdüğünde güvenebileceği bilgi ve deneyime sahipti.
"Yıllar boyunca, çok bağımsız olan ve önemli fikirleri olan ancak ana akım dergilerde yer bulamayan bir dizi klinik araştırmacıyı bir araya getirdik. Amerikan Psikiyatri Dergisi'nin (American Journal of Psychiatry) üzerinde bir etki faktörüne ulaşana kadar bunu yapmaya devam ettik” dedi Fava. "Bu gerçekten bir paradoks çünkü Amerikan Psikiyatri Dergisi yatırımlar ve benzeri şeyler açısından son derece güçlü. Ve biz bunu yapan küçük bir grup insandık."
Psikoterapi ve Psikosomatik dergisinde de psikoterapinin yararları konusunda soru işaretleri uyandıran makaleler yayımlandı. Bağımsız düşünce ruhu ve geleneksel inançları altüst edebilecek bulguları ve klinik gözlemleri yayınlama özgürlüğü, Fava'nın baş editör olarak görev yaptığı otuz yıl boyunca varlığını sürdürdü.
Dergi, farmakoloji raporları açısından, çoğunlukla endüstri tarafından kısa vadeli denemelerde ve RCT'lerin meta-analizlerinde yürütülen RCT'lerden kaynaklanan "kanıt tabanına" doğrudan zıt bulgular sundu. Bu tür meta-analizler, psikiyatri alanındaki liderler tarafından tedavilerinin “kanıta dayalı” ve etkili olduğunun kanıtı olarak düzenli olarak alıntılanırken, kanıtları klinik gözlemlere ve klinik olgular üzerine araştırmalara dayanan Psikoterapi ve Psikosomatik, meta-analizlerin iyi klinik uygulama kaynağı olmadığını savunan makaleler yayınladı.
Fava, "Rastgele kontrollü çalışmalar klinik bilimin çok önemli bir parçasıdır, ancak randomize kontrollü çalışmaların sonuçlarının ortalama hastaya uygulandığını ve tüm klinik vakalara uygulanmayabileceğini unutmamalıyız" dedi.
Gerçek dünyadaki hastaların bir dizi sonuç deneyimleyebileceğini ekledi. Örneğin, bir grupta olumlu bir değişiklik, ikinci grupta hiçbir değişiklik olmayabilir ve üçüncü grupta kötüleşme olabilir.
"Peki meta-analizlerin sorunu nedir? " diye sordu Fava. "Sadece ortalamadan bahsediyorsunuz. Ve özellikle üçüncü alt grup [kötüleşen], bunu duymak istemezsiniz. Bir bakıma, kanıta dayalı tıp klinik uygulamayı bozdu. Demek istediğim, bu fikirle, herkese uygulanan yönergeleriniz var, oysa bu yönergeleri yorumlamak zorunda olan klinisyenin klinik yargısıdır. Ancak klinik yargı bağımsızlık demektir, emirleri takip etmemek, yönergeleri takip etmemek demektir. "
Fava, Psikoterapi ve Psikosomatik'in çöküşünün Thomas Karger'in emekliliğinden kaynaklandığını söyledi. Yeni kurumsal yayıncılar çok daha fazla "paraya" odaklanmıştı.
Psikoterapi ve Psikosomatik, gelirlerinin reklamlardan ziyade abonelerden geldiği bir "abonelik modeli" altında faaliyet gösteriyordu, Fava kaydetti. Kütüphaneler abonelik gelirlerinin başlıca kaynağıydı, ancak birkaç on yıl önce kütüphaneler bu masrafı ödemeye direnmeye başladı. Sonuç olarak, birçok yayıncı "açık erişim" modeline yönelmeye başladı. Ancak bu, birçok yönden klinik deneyimlerden kaynaklanan bağımsız bilim ve araştırmaya aykırı bir modeldir; özellikle de bağımsız düşünceli araştırmacıların "açık erişim" maliyetlerini ödeyebilecek hibelerden yoksun olmaları nedeniyle.
"Belirli şeyleri bildirmek için finansal bir eşik yaratıyor. Bir restorana gittiğimizde kendi yemeğimizi getiriyoruz, mutfağa gidiyoruz, yemeği pişiriyoruz, masamıza getiriyoruz, yiyoruz ve hesabı ödüyoruz. Bu açık erişimdir" dedi Fava.
Fava, yeni kurumsal yayıncılarla bazı "sürtüşmeler" yaşandıktan sonra 2022'de istifa etti. Dergideki iki yardımcı editör Jenny Guidi ve Fiametta Cosci görevi devraldı ve Fava, tavsiyelerde bulunmak ve tartışmalı konuları çözmeye yardımcı olmak için "onursal editör" olarak görev almaya devam etti.
"Ancak [şimdi] büyük bir fark vardı, yaptığımız şeyden gurur duyan bir yayıncımız yoktu," dedi Fava. "Başka konularla ilgilenen ve [dergimizdeki] etki faktörünü umursamayan bir yayıncımız vardı. Genel olarak, yayıncılar artık bir derginin editöryal çizgisinde söz sahibi olmak istiyor."
Psikoterapi ve Psikosomatik yayıncıları açık erişim modeline geçmek istiyor, dedi. Yayıncı ile iki baş editör arasında "sorunlar" çıktı ve Aralık ayında Guidi kovuldu ve Cosci istifa etti. Mevcut yönetici editör Sam Bose, "açık erişim" yayıncılığında geçmişi olan bir şirket çalışanıdır.
"Bu alanda hiçbir yetkinliği yok," dedi Fava. "Ve aradıkları şey talimatları takip edecek biri."
Bose ve yeni bir editör kurulu henüz dergiye damgalarını vurmamış olsa da Fava, derginin geleneksel bilgeliğe meydan okuyan araştırmalar için bir yuva olmaya devam edeceğini düşünmüyor.
“Bu konuşmayı kötümser bir şekilde bitirdiğim için üzgünüm, ancak Psikoterapi ve Psikosomatik'in altın yıllarının geride kaldığını düşünüyorum. Benim için çok etkileyici olan bir şey, yaşananlar (editörün kovulması ve yayın kurulunun istifa etmesi) için yüzlerce protesto olmasıydı. Ancak şu anda, Psikoterapi ve Psikosomatik deneyiminin sona erdiğine inanma eğilimindeyim. Hiçbir ikame göremiyorum ve bunun gerçekten büyük bir kayıp olduğunu düşünüyorum.”
Fava, bunun “entelektüel özgürlüğün kademeli kaybının” bir hikayesi olduğunu sonucuna vardı.
------
Yazar: Robert Whitaker (Robert Whitaker, psikiyatrinin tarihi hakkında Amerika'da Deli (Mad in America) ve Bir Salgının Anatomisi (Anatomy of an Epidemic) adlı iki kitabın yazarı ve Lisa Cosgrove ile birlikte Psychiatry Under the Influence adlı kitabın yazarıdır. Madinamerica .com'un kurucusudur.)
By Robert Whitaker, March 22, 2025, ET:29.03.2025
NOT : Yabancı sitelerden alınan haber, makale gibi yabancı dillerin Türkçe çevirilerinde hatalar olabilir. Gerçek çevirileri öğrenmek için kaynaklarına gidip okuyabilirsiniz..
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder
YORUM UYARISI : Yorumlara link ve telefon numarası bırakmak,küfür,hakaret vb gibi suç unsuru olabilecek ve herhangi bir sorunda yasal soruşturma sözkonusu olabilecek bir isim vermek vb gibi yazılar yazmak yasaktır.Özellikle de bunları Unknow olarak yayınlayan yorumlar dikkate alınmayacaktır.Tespit edilirse yayınlanmaz yada silinir..