Psikotropik İlaçların Uzun Vadeli Etkilerinin İncelenmesi ve Tedaviyi Bırakan Kişiler İçin Hususlar

"Psikotropik İlaçların Uzun Vadeli Etkilerinin İncelenmesi ve Tedaviyi Bırakan Kişiler İçin Hususlar", Timothy Wand PhD, Temsili görseller (1)

Özet... Psikotropik ilaçlar ruh sağlığı alanında baskındır. Bu, önerilen etki mekanizmaları, yan etkilerine ilişkin endişeler ve özellikle uzun vadede şüpheli etkililiklerine ilişkin tartışmalara rağmen böyledir. Ruh sağlığı hemşireleri rutin olarak psikotropik ilaçları uygulama, yan etkileri gözlemleme ve yönetme ve bu ilaçları reçete edilen kişilere bilgi ve destek sağlama konusunda yer alırlar. Bu eleştiri, psikotropik ilaçların etki mekanizmasına ilişkin mevcut anlayışı, etkililiklerine ilişkin kanıtları, yan etki yükünü ve uzun vadeli kullanım için çıkarımları araştırmaktadır. Ruh sağlığı hemşirelerinin, insanların tedaviyi bırakmaları için reçete yazmayı bırakma ve desteklemedeki rolü ele alınmaktadır.

Arka Plan... Antidepresanlar, antipsikotikler, uyarıcılar ve ruh hali dengeleyiciler gibi psikotropik ilaçlar yüksek sayılarda reçete edilmektedir ve reçete oranları artmaktadır (Brauer ve diğerleri,2021). Bu ajanlar çoğu psikiyatrik rahatsızlığın "birinci basamak tedavisi" için temel olarak kabul edilir ve kamu ruh sağlığı hizmetlerine erişen kişilere psikotropik bir ilaç teklif edilir, beklenir ve hatta almaya zorlanırlar.

Psikotropik ilaçların kullanımının gerekçesi geleneksel olarak "zihinsel bozuklukların" nöro-biyojenik bir nedene sahip olduğu veya psikotropik ilaçların düzelttiği beynin kimyasal dengesizliğinden kaynaklandığı inancına dayanmaktadır. Kasım 2024'te "zihinsel hastalığa ne sebep olur?" sorusuyla yapılan basit bir internet araması bu görüşü doğrulamaktadır.

Avustralya Hükümeti Sağlık ve Yaşlı Bakımı Bakanlığı (2024) web sitesi (yaşam deneyimlerinin, travmanın ve istismarın ruhsal hastalığa katkıda bulunduğunu kabul ederken) "genler, beyin kimyası veya hormonal değişiklikler gibi biyolojik faktörlerin" de rol oynadığını belirtmektedir. Benzer şekilde, Mayo Clinic (2024) web sitesi, beyin kimyasalları bozulduğunda sinir reseptörlerinin işlevinin değiştiğini ve depresyona ve diğer "duygusal bozukluklara" yol açtığını teyit etmektedir.

Başka bir yetkili kaynak olan Cleveland Clinic (2024) web sitesi, ruhsal hastalığın anormal genlerin sonucu olabileceğini ve beyninizdeki kimyasal dengesizliklerin de ruhsal hastalığa yol açabileceğini beyan ediyor. Ancak saygın yardım kuruluşu Mind (2024) web sitesi, "beyinlerimizdeki kimyasal dengesizlikten kaynaklanan herhangi bir ruhsal sağlık sorununa dair güçlü bir kanıt olmadığını" iddia ediyor.

Birçok çalışma artık herhangi bir açık veya doğrudan nörobiyolojik veya genetik neden veya ruhsal hastalıkla bir ilişki konusunda şüphe uyandırdı (Border ve ark.,2019; Borsboom ve ark.,2018; Curtis,2021; Marsman ve ark.,2020; Nour ve ark.,2022; Winter ve ark.,2024). Örneğin, Nour ve arkadaşları (2022), otuz yıldır süren yoğun nörogörüntüleme araştırmalarına rağmen, herhangi bir psikiyatrik rahatsızlık için nörobiyolojik bir açıklama bulunmadığını ileri sürmektedir. 

Torrey (2024), 'şizofreni' ile nedensel olarak ilişkilendirilebilecek tek bir genin bulunmadığı sonucuna varmıştır ve çok sayıda çalışma ve kullanılan çeşitli tekniklere rağmen, Parlatini ve diğerleri (2024), 'Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB /ADHD "Attention Deficit Hyperactivity Disorder")' için umut verici hiçbir biyobelirtecin belirlenmediğini doğrulamaktadır. Ruhsal hastalıkların kimyasal dengesizlik teorisi ve depresyonun serotonin hipotezi çürütülmüştür (Ang ve ark.,2022; Healy,2015; Hengartner ve Plöderl,2023; Moncrieff ve ark.,2022,2023).

Genetik ve biyoloji insan durumunun tüm yönlerinde rol oynasa da, genetik ve biyolojinin ruh sağlığı ve refahını ne ölçüde etkilediği hala bir varsayım konusu olmaya devam ediyor. Hiç şüphesiz bilinen şey, ruh sağlığı zorluklarının çoğunlukla sosyoekonomik dezavantajla, travma, zorluk, şiddet, taciz, ihmal, baskı ve ayrımcılıkla ilişkili olduğudur (Dünya Sağlık Örgütü ve Birleşmiş Milletler [WHO ve BM],2023).

Gerçek şu ki, herhangi bir psikiyatrik tanı ile ilişkili bir patofizyoloji, hastalık süreci veya tanımlanabilir bir biyobelirteç yoktur. Bunlar, şüpheli bilimsel geçerliliğe sahip oldukça heterojen etiketlerdir (Kajanoja & Valtonen,2024). Kan testleri veya taramalar yoktur. Ruhsal Bozukluklar için Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı (DSM "Diagnostic and Statistical Manual") dördüncü versiyon görev gücünün başkanı Frances'in (2013,s.96) kabul ettiği gibi, "ruhsal bozukluklar açıklanmayı bekleyerek 'orada' yaşamazlar". Bunlar, psikiyatrinin icat ettiği "ve çok da ikna edici olmayan" yapılardır.

Psikotropik ilaçların kendilerine yardımcı olduğuna inanan ve bunu doğrulayan çok sayıda insan olmasına rağmen, uzun vadeli kullanımın sonuçları, olumsuz etkileri, duygular ve düşünceler üzerindeki olumsuz etkileri, işlevselliğin bozulması ve psikotropik ilaçların insanların öz benlik ve eylemlilik duygusu üzerindeki etkileri konusunda artan endişeler dile getirilmiştir (Bjornestad ve diğerleri,2020; Cartwright ve diğerleri,2016; Dijkstra ve diğerleri,2024; Read ve diğerleri,2018; Read ve Sacia,2020; Thompson ve diğerleri,2020). Yaşanmış bir deneyim perspektifinden, Hall (2019), psikotropik ilaçların aşırı durumları köreltmek veya hafifletmek için arzu edilebilir olabileceğini öne sürüyor. Ancak, zihinsel sıkıntının altında yatan nedenleri ele almıyorlar ve bu nedenle bazen semptomları hafifleten bir başa çıkma yardımcısı olarak düşünülmeleri en iyisidir.

Antidepresanlar... 

Antidepresan ilaç kullanımının uluslararası alanda artmasıyla birlikte, uzun süredir kullanımını haklı çıkarmak için öne sürülen serotonin depresyon hipotezinin artık itibarsızlaştırılması endişe vericidir. Ek bir endişe ise antidepresanların etkinliğine dair kanıt eksikliği (Jakobsen ve ark.,2020; Munkholm ve ark.,2019) ve bunların kalıcı olumsuz etkileri ve yoksunluk semptomlarıdır. Antidepresanların reçete edilmesini haklı çıkarmak için alıntılanan klinik deneyler ve meta-analizlere yönelik çok sayıda eleştiri bulunmaktadır. Merkezi eleştiri, antidepresanların etkililiğine ilişkin kanıtların, çoğu insanın çok daha uzun süre antidepresan kullandığı 6-12 haftalık denemelerden elde edilmesidir. 

Uzun vadede antidepresan kullanımının etkililiği araştırılmamıştır. Çoğunlukla seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI'lar "selective serotonin reuptake inhibitors") ve seçici noradrenalin geri alım inhibitörleri (SNRI'lar "selective noradrenaline reuptake inhibitors") üzerinde yapılan kısa süreli klinik araştırmaların meta-analizleri, antidepresan ile plasebo arasındaki farkın, klinisyen tarafından derecelendirilen Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği'nde (HAM-D "Hamilton Depression Rating Scale") yaklaşık iki puan olduğunu bulmuştur.

Ancak, antidepresan ve plasebo arasındaki bu fark klinik önem için eşiği karşılamamaktadır (Horowitz & Wilcock Citation2022; Moncrieff ve ark., 2023; Warren, 2020) ve etkinlik tahminleri HAM-D gibi öznel semptom derecelendirme ölçeklerine dayandığında ilaç-plasebo farklarının şişirilebileceğine dair kanıtlar vardır (Hengartner & Plöderl, 2018). Ayrıca, antidepresan dozunun artırılmasının yanıtı iyileştirdiğine dair bir kanıt yoktur ve daha yüksek dozlar şiddet, intihar, cinayet, mani ve psikozla ilişkilendirilmiştir (Warren, 2020).

Antidepresanların uyku hali, ağız kuruluğu, aşırı terleme, kilo alımı, kardiyovasküler sorunlar, kadınlarda cinsel işlev bozukluğu, osteoporoz, tip 2 diyabet, uzun süreli yoksunluk ve artan intihar eğilimi gibi olumsuz etki yükünün giderek daha fazla kabul gördüğü görülmektedir (Baranova ve ark., 2025; Cao ve ark., 2024; Davies ve ark., 2023; Hengartner ve ark., 2021; Hengartner ve Plöderl, 2019; Horowitz ve Wilcock 2022; Lagerberg ve ark., 2023; Rajha ve ark., 2025; Wang ve ark., 2024). Coupland ve diğerleri (2018), Birleşik Krallık genelindeki birincil bakım uygulamalarına kayıtlı, birincil tanısı depresyon olan 20-64 yaş arası 238.963 hastayı içeren bir kohort çalışması yürüttü. Dikkat çekici bir şekilde, SSRI'lar ve diğer antidepresanlar için kırık oranları, antidepresanların kullanılmadığı dönemlere kıyasla önemli ölçüde arttı. Tüm antidepresan sınıfları, önemli ölçüde artan düşme oranlarıyla ilişkilendirilirken, mirtazapin, 1 ve 5 yıllık takip boyunca önemli ölçüde artan ölüm oranlarıyla ilişkilendirildi.

Antidepresan kullananlar yüksek oranda rahatsız edici yan etkiler bildirdiler. 38 ülkeden antidepresan reçete edilen 1. 431 kişiyle yapılan çevrimiçi bir ankette, %71'i 'duygusal olarak uyuşuk' hissettiğini ve %70'i 'bulanık veya kopuk hissettiğini' bildirdi. Katılımcılar ayrıca 'kendim gibi hissetmemek' (%66), 'cinsel zorluklar' (%66), 'uyuşukluk' (%63) ve 'olumlu duygularda azalma' (%60) ile tanımlandı. İlaçlar nedeniyle 'intihar eğilimi' %50 tarafından bildirildi. Yoksunluk etkileri %59 ve 'bağımlılık' %40 tarafından bildirildi. Üçte biri, reçete eden tarafından yan etkiler hakkında bilgilendirildiğini hatırlamadı. %5'ten azına intihar eğilimi, duygusal uyuşukluk, yoksunluk etkileri veya 'bağımlılık' hakkında bilgi verildi (Read & Williams, 2018).

Antidepresan ilaç yoksunluğu yalnızca son yıllarda resmen tanındı, geleneksel ve yanıltıcı bir şekilde 'kesinti sendromu' olarak adlandırıldı (Davies & Read, 2019). Bu terim, ilaç şirketleri tarafından hastaların endişelerini gidermek için teşvik edildi, ancak farmakolojik olarak daha doğru terim, artık İngiltere Kraliyet Psikiyatristler Koleji, İngiliz Tabipler Birliği ve ulusal sağlık ve bakım mükemmelliği enstitüsü (NICE "national institute for health and care excellence") tarafından benimsenen 'yoksunluk semptomları'dır. Yine de bu durum ABD'de ve başka yerlerde sınırlı resmi olarak kabul edildi (Horowitz & Taylor, 2024).

Kaygı, uykusuzluk ve depresyon gibi yoksunluk belirtileri (/semptomları -"withdrawal symptoms") nüksetme ile karıştırılabilir, ancak grip benzeri belirtiler, mide bulantısı, duyusal bozukluklar, baş dönmesi, elektrik çarpması benzeri hisler, ishal, baş ağrısı, kas spazmları ve titreme, ajitasyon, terleme ve sinirlilik gibi diğer reaksiyonlar da yaygın olarak bildirilir ve ilacın ilk başta reçete edildiği belirtilerden açıkça farklıdır (Davies & Read, Citation2019; Guy ve ark., 2020; Horowitz & Wilcock, 2022).

Ayrıca antidepresan yoksunluğunun daha önce kabul edilenden daha şiddetli ve uzun süreli olabileceği, semptomların aylarca veya daha uzun süre devam edebileceği ve bazı durumlarda şiddetli olabileceği de bilinmektedir (Davies & Read, 2019; Guy ve ark.,2020). Gastaldon ve ark.(2022), antidepresanların orantısız yoksunluk bildirimleriyle ilişkili olduğunu ve bireysel antidepresanlar arasında bildirim farklılıkları olduğunu bulmuştur. En yüksek orantısız yoksunluk bildirimini gösteren paroksetin, duloksetin, venlafaksin ve desvenlafaksini keserken ekstra dikkatli olunmasını önermektedirler. Erkeklere, ergenlere ve genç yetişkinlere, antidepresanları diğer psikotropik ilaçlarla birlikte alan kişilere ve 2 yıldan uzun süredir antidepresan kullananlara da özel dikkat gösterilmelidir. Bu alt gruplar daha uzun ve daha şiddetli antidepresanla ilişkili yoksunluk yaşayabilir (Gastaldon ve ark.,2022).

Antidepresanların yeterince tanınmayan ve yeterince bildirilmeyen bir diğer olumsuz etkisi SSRI sonrası cinsel işlev bozukluğudur (PSSD "post-SSRI sexual dysfunction"). Genital uyuşukluk, zevksiz veya zayıf orgazm, libido kaybı, uyarılmama ve erektil disfonksiyon ile karakterize olan bu durum, ilaç kesildikten uzun süre sonra bile devam edebilir (Horowitz & Taylor, 2024). Healy ve Mangin (2024), PSSD bildiren kişilerin alay konusu olduğunu veya semptomlarının bir akıl sağlığı durumuna atfedildiğini kabul etmektedir. Geçersiz kılma yanıtları, ilacın artık bireyin sisteminde olmadığı ve bu nedenle devam eden herhangi bir işlev bozukluğunun psikolojik olması gerektiği fikrine dayanmaktadır. Ancak PSSD artık Avrupa İlaç Ajansı, Kanada Sağlık Bakanlığı ve Avustralya Terapötik Ürünler İdaresi tarafından resmen kabul edilmiştir. PSSD'nin yaygınlığı ve şiddeti, muhtemelen utançtan kaynaklanan raporlama eksikliği ve klinisyenlerin yeterince spesifik olmayan sorular sorması nedeniyle belirsizliğini korumaktadır (Healy ve Mangin, 2024).

Son olarak, Horowitz ve Taylor (2024), antidepresanların uzun süreli kullanımının tardif disforiye neden olabileceği konusunda endişelerini dile getiriyor. Bu, serotonin reseptörü desentizasyonu içeren antidepresanlara karşı bir tolerans sürecinin geliştiği önermesine dayanmaktadır. Bu, ilacın ilk reçete edildiğinde deneyimlenen etkinin tam tersi bir etki üretmesiyle sonuçlanmakta olup, uzun süreli kullanımın daha kötü sonuçlarla ilişkili olabileceğini göstermektedir. Moncrieff ve ark. (2022) tarafından yayınlanan yaygın olarak duyurulan şemsiye incelemesinde, uzun süreli antidepresan kullanımının serotonin konsantrasyonunu azalttığına dair "bazı kanıtlar" bildirilmiştir.

Antipsikotikler...

Antipsikotiklerin gücü, beyindeki dopamin reseptörlerini bloke etme yetenekleriyle doğru orantılıdır. Dopamin için seçicilikleri büyük ölçüde değişir ve asetilkolin, noradrenalin, histamin ve serotonin yolları üzerinde farklı etkilere sahiptirler (Moncrief, 2020; Taylor ve diğerleri, 2021). Sağlık hizmetlerinde kullanılan ilaçların çoğunun, semptomların altında yatan biyolojik süreçler üzerinde etki eden 'hastalık merkezli' bir ilaç etki modeline göre çalıştığı varsayılır. Ancak, herhangi bir psikiyatrik durumla ilişkili tanımlanmış bir hastalık süreci olmadığı göz önüne alındığında, alternatif bir 'ilaç merkezli' model, psikotropik ilaçların normal beyin işlevlerini değiştirerek zihinsel durumları ve davranışları değiştirdiğini öne sürmektedir (Read ve Moncrieff, 2022). Bu nedenle antipsikotik ilaçlar, zihinsel ve fiziksel aktiviteyi baskılayarak 'kimyasal bir deli gömleği (chemical straitjacket)' gibi davranırlar (Moncrief, 2020).

Antipsikotik ilaçlar birçok kişide psikotik semptomları azaltmada etkili kabul edilir ve bu nedenle birinci basamak tedavi olarak önerilir (Leucht ve ark.,2013). Daha sonra 'tekrarlamayı' önlemek için en az 1-2 yıl boyunca antipsikotik bakım tedavisi önerilir. Bununla birlikte, antipsikotiklerin insanların yaklaşık %23'ü için etkili olmadığı ve antipsikotiklerin ayrıca hoş olmayan motor ve metabolik etkiler, aritmiler, sedasyon, bilişsel bozukluk, duygusal körelme ve motivasyonsuzluk gibi zararlara neden olduğu tahmin edilmektedir (Allott ve ark.,2024). Örneğin olanzapin ve klozapin gibi antipsikotiklerle altı haftalık tedavi, vücut ağırlığında yaklaşık 3 kg (6,6 pound) artışla ilişkilidir. Bu, insanları kardiyovasküler hastalık geliştirme açısından önemli bir riske yatkın hale getirir (Pillinger ve ark. , 2020). Antipsikotikler, alıcıların önemli bir yüzdesinde akatizi üretir ve bu, intihar ve şiddet için bilinen bir risk faktörüdür (Whitaker, 2020). Antipsikotik kullanan 832 kişiyle yapılan bir anket, %58'inin ilacın olumsuz bir etkisi olarak 'intihar eğilimi' yaşadığını ve %21'inin bunu 'şiddetli' olarak bildirdiğini bildirdi (Read ve Williams, 2019). Ayrıca antipsikotiklerin beyin yapısındaki değişikliklerden sorumlu olduğuna dair kanıtlar da vardır (Hashimoto ve ark. , 2018; Moncrieff ve Leo, 2010; Tang ve ark., 2024). Örneğin, Voineskos ve ark. (2020), olanzapine maruziyetinin plaseboya kıyasla sol ve sağ hemisferdeki korteks kalınlığında önemli azalmalarla ilişkili olduğunu buldu.

Ruh sağlığı hizmetlerindeki yaygın görüş, insanların uzun vadede antipsikotik kullanmaya devam etmesi gerektiğidir. Ancak Harrow ve ark. (2017), 3 yıldan uzun süre antipsikotik ilaç tedavisi için güçlü bir kanıt bulunmadığını ileri sürmektedir. Çalışmalarında, ilk 2 yıl sonra antipsikotik kullanmayan 'şizofreni' hastalarının sonuçları, uzun vadede antipsikotik reçete edilen katılımcılardan daha iyi olmuştur. Tanıdan bağımsız olarak, ikinci yıldan sonra antipsikotiklerin yokluğu, karıştırıcı faktörler ayarlandıktan sonra sonraki takiplerde daha yüksek iyileşme olasılığı ve daha düşük yeniden hastaneye yatış olasılığı ile ilişkilendirilmiştir (Harrow ve ark. , 2022). Benzer şekilde, Bergström ve ark. (2020), ilk epizot psikozundan itibaren ilk 5 yıl içinde antipsikotiklere orta ve yüksek kümülatif maruziyetin, düşük veya sıfır maruziyete kıyasla 19 yıllık takip süresince daha yüksek olumsuz sonuç riski ile tutarlı bir şekilde ilişkili olduğu sonucuna varmıştır.

Schlier ve arkadaşları (2023), antipsikotik tedaviye devam etmeyi bırakmayla karşılaştıran meta-analizlerinde, sosyal işlevsellik üzerindeki kısa vadeli takiplerin (<2 yıl) tedaviye devam etme ve bırakma arasında anlamlı bir fark ortaya koymadığını, orta ve uzun vadeli takiplerin ise bırakmayı anlamlı şekilde desteklediğini bulmuşlardır. Bu yazarlar, özellikle plaseboya ani geçişin nüks olaylarını artırdığı ve bakımı daha elverişli hale getirdiği kısa vadeli çalışmalarda RCT'lerin tasarımında birden fazla eksiklik tespit etmektedir. Schlier ve diğerleri (2023), kesin sonuçlara varılmadan önce, bakımın fonksiyonel iyileşme üzerindeki etkisini incelemek için yüksek kaliteli, uzun vadeli çalışmalara ihtiyaç olduğunu tespit etmektedir.

Moncrieff ve Steingard (2019) ayrıca antipsikotik etkinliği üzerine yapılan araştırmaların kısa vadeli RCT'ler ve hatalı gözlemsel çalışmalarla sınırlı olduğunu kabul etmektedir. Uzun vadede diğer tedavi stratejileriyle karşılaştırıldığında sürekli antipsikotik tedavisinin tüm risklerini ve faydalarını belirlemek için randomize kohortların uzun vadeli takibine ihtiyaç duyulduğunu kabul etmektedirler.

Whitaker (2020), antipsikotiklerin ‘şizofreni ve diğer psikotik bozukluklar’ teşhisi konan hastalarda ölüm oranını azalttığı iddialarını araştırdı. Ancak bu incelemeden çıkarılan sonuçlar, büyük bir yüzdesi antipsikotik reçete edilen ruhsal hastalığı olan kişilerin genel nüfusa göre iki ila beş kat daha fazla oranda fiziksel koşullardan öldüğünü buldu. Aşırı ölüm oranı genellikle (henüz keşfedilmemiş) ‘hastalığa’ atfedilir veya antipsikotiklerin olumsuz etkilerinin aksine sağlıksız davranışlara bağlanır. Yine de antipsikotikler psikiyatrik olmayan hastalarda ölüm oranını yükseltir ve antipsikotik alan psikiyatrik olmayan hastaların, almayan psikiyatrik hastalara göre ölme riskinin daha yüksek olduğu ortaya çıkar (Whitaker, 2020).

Nüksetme mi yoksa geri çekilme mi (yoksunluk mu)?

Antipsikotik reçete edilen kişilerin, genellikle hoş olmayan etkiler nedeniyle bunları almayı bırakmaları yaygındır (Read & Williams, 2019). Bir birey ilacı bıraktıktan sonra olumsuz etkiler yaşadığında, semptomları genellikle 'tekrarlama' olarak etiketlenir. Ancak bu reaksiyonun bir ilaç yoksunluğu biçimi olduğu yönünde alternatif bir argüman öne sürülmektedir (Horowitz, Jauhar, vd. , 2021; Horowitz, Murray, vd., 2021; Whitaker, 2020).

Bu, psikotik bir rahatsızlığı olmayan ve bulantı veya emzirme zorlukları gibi diğer rahatsızlıkları tedavi etmek için reçete edilen antipsikotikleri aniden bırakan kişilerde psikotik semptomların ortaya çıkmasıyla gösterilmiştir (Horowitz, Murray, vd., 2021). Klozapin yoksunluğunun ardından ortaya çıkan psikozun şiddetinin, klozapin tedavisinden önceki mevcut durumun şiddetini aştığı da belirtilmiştir (Horowitz, Jauhar, vd., 2021). Psikotik semptomlar genellikle 'hastalığın geri dönmesine' atfedilir, ancak bireyler genellikle ilaç öncesi psikozlarından daha şiddetli olan farklı türde psikotik semptomlar bildirirler. Semptomlar arasında uykusuzluk, huzursuzluk, bulantı, ruh hali bozuklukları, şiddetli psikoz ve uzun süreler boyunca devam edebilen yeni ortaya çıkan akatizi bulunur (Whitaker, 2020).

Bu semptomlar somatik semptomlar (bulantı, terleme), motor semptomlar ve psikolojik semptomlar (psikoz dahil) olarak gruplandırılabilir ve antipsikotiklerin antagonistik kolinerjik, adrenerjik, serotoninerjik ve histaminerjik etkilerinin aniden ortadan kalkmasına bağlanır. Kolinerjik geri tepme aynı zamanda ajitasyon, korku ve halüsinasyonlarla da karakterize edilebilir ve bu durum relaps ile karıştırılabilir (Horowitz, Jauhar, vd., 2021).

Uyarıcılar...

"Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu" (DEHB /ADHD "Attention Deficit Hyperactivity Disorder"), giderek artan sayıda teşhis edilen ve genellikle uyarıcı ilaçlarla tedavi edilen bir diğer psikiyatrik etikettir. Bu, DSM-5 DEHB tanı kriterlerinde listelenen 18 semptomun her birinin öznel tanımlayıcı 'sık sık (often)' veya 'sıklıkla (is often)' ile başladığı belirsiz bir şekilde tanımlanmış bir durumdur (Freedman & Honkasilta, 2017). DEHB'de artış, tanımlanabilir organik bir patoloji olmamasına rağmen meydana geldi; okul yılındaki en küçük çocuklar ve sosyoekonomik açıdan dezavantajlı çocuklar, tanı için güçlü öngörücüler olarak belirlendi (Batstra ve ark., 2022; Schleim, 2022). Honkasilta ve Koutsoklenis (2022), DEHB'nin nörogelişimsel bir durum olduğu iddiasını bilimsel aldatmaca olarak nitelendiriyor.  DEHB'i bir ‘beyin hastalığı’ olarak haklı çıkarmak için kullanılan nörogörüntüleme çalışmaları küçük etki büyüklükleri bildiriyor ve DEHB ile sınıflandırılan birçok kişinin ortalamadan daha küçük beyinlere veya beyin kısımlarına sahip olmadığını ortaya koyuyor; belirli genleri tanımlamaya yönelik arama ise hayal kırıklığı yaratıyor (Te Meerman ve ark., 2022).

Metilfenidat ve amfetaminler ve noradrenalin geri alım inhibitörleri gibi psikostimülan ilaçlar, DEHB tanısı almış çocuklara ve diğer kişilere rutin olarak reçete edilir. Ancak, önemli mesleki baskılara rağmen, Dünya Sağlık Örgütü (2021) Temel İlaçların Seçimi ve Kullanımı Uzman Komitesi, metilfenidatın DEHB için temel bir ilaç olarak listelenmesine karşı karar verdi. Uzman incelemesi, metilfenidatın etkinliğine dair kanıtların düşük kalitede olduğunu, metilfenidat ile ilişkili çok sayıda risk olduğunu, bunların arasında kardiyovasküler riskler, psikiyatrik semptomların kötüleşmesi ve büyümenin baskılanmasının bulunduğunu varsaymıştır. Uzun vadeli sonuçlar hakkında yeterli veri bulunmamaktadır ve kötüye kullanım ve bağımlılık riski vardır.

Zhang ve arkadaşları (2024) tarafından yakın zamanda yürütülen bir çalışmada ADHD ilaçlarıyla ilişkili kardiyovasküler riskler doğrulandı. Bu büyük, iç içe geçmiş vaka-kontrol çalışması, ADHD ilaçlarıyla ilişkili kardiyovasküler hastalık (özellikle hipertansiyon ve arteriyel hastalık) insidansının arttığını ve riskin uzun süreli kullanımdan sonra arttığını buldu. Bu ilişki, çocuklar, gençler ve yetişkinler ile kadınlar ve erkekler için istatistiksel olarak anlamlıydı.

Moran ve ark. (2024) tarafından yayınlanan bir başka vaka kontrol çalışması, reçeteli amfetamin kullanımıyla psikoz veya mani olasılığının arttığını tespit etti ve reçeteli amfetaminlerin artan doz seviyelerinin daha yüksek riskle ilişkili olduğunu belirtti. Daha yüksek dozlarda uzun süreli DEHB ilacı kullanımı, belirli alt bölgelerde daha küçük hipokampüs hacimleriyle de önemli ölçüde ilişkilidir (Fotopoulos ve ark., 2021).

Duygudurum dengeleyiciler...

Moncrief (2020), 'ruh hali dengeleyici' etiketinin, sodyum valproatı üreten ilaç şirketinin bunu 'bipolar bozukluk' için pazarlamaya başladığı 1990'larda ortaya çıktığını bildiriyor. Ancak, ruh hali dengeleyicilerin duygusal tepkileri normalleştirdiğine veya ruh halini dengelediğine dair bir kanıt yoktur. Yatıştırıcı özelliklere sahip herhangi bir ilacın, mani gibi artan uyarılma ve aktivite ile karakterize bir durumda terapötik bir etkiye sahip olması muhtemeldir (Moncrief, 2020).

Lityum (geleneksel olarak "altın standart" tedavi olarak adlandırılır) toksik bir alkali metaldir ve sıklıkla özel intihar karşıtı özelliklere sahip olduğu iddia edilir, ancak bunun kanıtı zayıftır (Gøtzsche, 2024; Moncrief, 2020). Nabi ve diğerleri (2022), randomize çalışmalardan elde edilen kanıtların lityumun intiharı veya intihara meyilli davranışları önlediği iddiasını desteklemediği sonucuna varmıştır ve intiharı önlemeye yönelik lityumun en büyük denemesi, etki eksikliği nedeniyle erken sonlandırılmıştır (Katz ve diğerleri, 2022).

İntihar, bireysel, toplumsal ve kültürel faktörler açısından anlaşılması gereken karmaşık bir olgudur. Lityum gibi tek bir kimyasalın bu karmaşık etkileşimin sonucunu engelleyebileceğini öne sürmek gerçekçi değildir. Lityum intiharı önlüyorsa, intihar girişimleri üzerinde de önleyici bir etki görülmelidir ve görülmemektedir (Moncrieff & Plöderl, 2024). Baldessarini ve Tondo (2022), lityumun intihar karşıtı özelliklerinin belirsizliğini kabul etmiş ve katılımcıların intiharı önleme denemelerine alınmasının, lityumun intihar karşıtı etkilerine ilişkin sorunun zaten çözüldüğüne dair yaygın bir inanç nedeniyle zor olabileceğini belirtmiştir; ancak 'ki kesinlikle öyle değil.'

Lityum, el titremesine, peltek konuşmaya, uyuşukluğa, ishale, tepki sürelerinin kısalmasına, yavaş düşünmeye ve yaratıcılıkta azalmaya neden olabilirken, uzun süreli tedavi gören kadınların %50'sine kadarının tiroid hormonlarına ihtiyacı vardır (Moncrief, 2020). Lityumla tedavi edilen kişilerde uzun süreli maruziyet sonrasında kronik böbrek hastalığı riski de artmaktadır. Bazı kişiler böbrek hastalığı geliştirmeden lityuma onlarca yıl kadar tolerans gösterirken, çoğu kişi bunu yapmaz (Fransson ve diğerleri, 2022). 

Sodyum valproat gibi genellikle epilepsiyi tedavi etmek için kullanılan ilaçlar, esasen sinirsel aktiviteyi farklı şekillerde baskılayan sakinleştirici ilaçlardır. Ciddi komplikasyonlar nadir olmakla birlikte, sodyum valproat mide bulantısı, uyuşukluk, sedasyon, saç dökülmesi, kilo alımı ve polikistik overlere neden olabilir (Moncrief, 2020).

Psikotrop ilaçların azaltılması ve kesilmesi...

Gøtzsche ve Demasi (2024), antidepresan ilaç yoksunluğunun insidansının ve şiddetinin dozun nasıl azaltıldığına bağlı olduğunu, çünkü semptomların küçük doz azaltımlarından sonra bile ortaya çıkabileceğini açıklar. Bir ilaca uzun süreli maruziyetten sonra, fizyolojik adaptasyonların normale dönmesi zaman alır. Bu, etkilenen reseptörleri doz azaltımından sonra geçici bir dengesizliğe bırakır ve bu da yoksunluk semptomlarının ortaya çıkmasına neden olur. Doğrusal bir azaltma rejimi veya her seferinde dozu yarıya indirmek, reseptör doluluğunda giderek daha büyük azalmalara karşılık gelir ve yoksunluk semptomları riskini artırır. Bu nedenle, üretilen en düşük dozun altında çok sayıda doz azaltımından oluşan hiperbolik azaltma gerekir. Hiperbolik azaltma, en küçük dozu daha küçük birimlere bölmeyi içeren, örneğin bir tırnak törpüsü kullanarak, ilacı suda dağıtarak, kapsüllerden boncukları sayarak veya azaltma şeritleri kullanarak zahmetli bir işlemdir (Gøtzsche ve Demasi, 2024).

Klinikçilerin psikotropik ilaç yoksunluğu ve bu ilaçların güvenli bir şekilde nasıl bırakılacağı konusunda bilgi, farkındalık ve rehberlik eksikliğinin, sağlık hizmetlerinin bıraktığı boşluğu dolduran artan sayıda sosyal medya destek grubuna yol açtığı tespit edilmiştir (Coe vd., 2024; Groot & van Os, 2021). Antidepresanlarını azaltmak ve bırakmak için çevrimiçi destek gruplarını kullanan kişilerle yapılan uluslararası bir ankette (n=967), katılımcılar ilacı bırakmayı tartışırken reçete yazan doktorlarından çok çeşitli (ve çoğunlukla olumsuz ve yardımcı olmayan) yanıtlar ve rehberlik bildirdiler. Birçok reçete yazan kişi antidepresanları bırakmanın yoksunluğa neden olabileceğinin farkında değildi veya bunu inkar etti. Katılımcıların %70'inden fazlası, antidepresanları nasıl bırakacaklarına dair aldıkları tavsiyenin, çoğunlukla önerilen azaltma rejiminin çok hızlı olması nedeniyle, yardımcı olmadığını hissetti. Çoğu reçete yazan kişi, 1 ay veya daha kısa sürede azaltmayı önerdi (Read vd., 2023).

Anlayış, bilgi ve hizmet sunumundaki bu eksikliği gidermek için Horowitz ve Taylor (2024), antidepresanlar, benzodiazepinler, gabapentinoidler ve Z-ilaçlarının reçetelenmesinin durdurulmasına yönelik ayrıntılı bir ders kitabı yayınlamıştır. Örneğin, 25 farklı antidepresan için önerilen azaltma çizelgeleri sunarlar ve temel mesaj, bireyin tolere edebileceği bir hızda yavaş yavaş ilerlemek ve genellikle durdurulması en zor olan son birkaç miligram için daha dikkatli ilerlemektir. Uzun süreli kullanıcıların çoğu için güvenli bir şekilde durmak için muhtemelen dakikalık dozlara ihtiyaç duyulacaktır (Horowitz & Taylor, 2024).

Groot ve van Os (2021) tarafından yapılan çalışmalar, antidepresanları kesmek için azaltıcı şeritlerin kullanılmasıyla %72'lik bir başarı oranı tespit etmiştir. Bunlar, küçük günlük poşetler halinde bir rulo veya şerit halinde paketlenmiş antidepresanlardan oluşur. Her poşet numaralandırılmıştır ve bir öncekinden aynı veya biraz daha düşük doza sahiptir. Ancak azaltıcı şeritler yalnızca belirli yerlerde mevcuttur ve bileşik eczaneler tarafından hazırlanır ve bu nedenle pahalıdır. Groot ve van Os (2021), tercih edilen yaklaşımın önleme olduğunu, psikotrop ilaçların daha muhafazakar bir şekilde kullanıldığını ve paroksetin ve venlafaksin gibi bazı ilaçların diğerlerine göre daha yüksek bir yoksunluk olasılığı ile ilişkili olduğunu dikkate aldığını belirtmektedir.

Wallis ve diğerleri (2024), Hollanda ve Avustralya (karşılaştırılabilir sağlık hizmetleri, yaşam kalitesi ve mutluluk sunan iki ülke) arasındaki antidepresan kullanımına ilişkin ilginç bir karşılaştırma sunuyor. Avustralya'da antidepresan ilaç reçeteleme oranı çok daha yüksektir. Yazarlar, antidepresan kullanımındaki farklılığı bir dizi faktöre bağlıyor. Hollanda'da genel pratisyenlik yapan ruh sağlığı hemşireleri (MHN "mental health nurses") için fon sağlanmakta, ücretsiz psikolojik terapi sağlanmakta ve antidepresan kullanımının azaltılması ve durdurulması konusunda ayrıntılı klinik rehberlik sağlanmakta, ayrıca azaltma protokolleri ve bantları gibi kaynaklarla desteklenmektedir. Ayrıca, ilaç endüstrisinin reçete yazanlar üzerindeki etkisine ilişkin daha sıkı bir düzenleme vardır. Dahası, Hollanda'da, genel hemşirelik programlarını tamamladıktan sonra, ruh sağlığı uzmanlığı peşinde koşan kişiler, MHN uzmanlığının genellikle daha kısa olduğu birçok ülkenin aksine, kapsamlı bir lisansüstü eğitimden geçerler.

Antipsikotik ilaçlarla ilgili olarak Horowitz, Jauhar ve diğerleri (2021), dopaminerjik aşırı duyarlılığın antipsikotik ilaçların kesilmesinden sonra psikoza erken nüksetmeye katkıda bulunduğunu ileri sürmektedir. Azaltma sırasında ve kesilmesinin ardından çözülmesi aylar veya yıllar süren nöroadaptasyon kavramı, antipsikotik ilaçların nasıl en iyi şekilde azaltılacağı ve potansiyel olarak nasıl kesileceği konusunda reçetesiz rehberliğe acilen ihtiyaç duyulduğu anlamına gelir. Antidepresanlara benzer şekilde, aylar hatta yıllar boyunca yavaş ve kademeli bir azaltmayı savunurlar, nöroadaptasyonların gerçekleşmesi için zaman sağlamak amacıyla daha düşük dozlarda daha yavaş azaltmalar yaparlar, böylece yoksunluk semptomları ve nüksetme risklerini sınırlarlar. Antipsikotiklerin depo preparatları, uzatılmış yarı ömürleri bir tür "yerleşik" azaltmayı temsil ettiğinden yararlı bir seçenek sunar (Horowitz, Jauhar, vd., 2021).

Cooper ve diğerleri (2021) antipsikotik ilaç azaltımı ve kesilmesi konusunda pragmatik önerilerde bulunmaktadır. İnsanlar antipsikotik ilaç azaltımı sırasında ve bıraktıktan sonra bir süre daha yoğun izleme ve desteğe ihtiyaç duyabilirler. Önemlisi, bireyselleştirilmiş yaklaşımlara ihtiyaç duyulmaktadır. Mümkün olan en düşük doza düşürmek, bırakmaktan daha makul olabilir ve bazı insanlar aralıklı antipsikotik ilaç kullanımını faydalı bulabilir. Uykusuzluk gibi antipsikotiklerin olası yoksunluk etkileri ve psikolojik destek, öz yönetim stratejileri ve kısa süreli ilaçlar (benzodiazepinler gibi) yoluyla anksiyetenin yönetimi hakkında bilgi edinmek önemli olabilir. Bazı kişilerin daha önce antipsikotikler tarafından köreltilen duyguları işlemede desteğe ihtiyacı olacaktır (Cooper ve diğerleri, 2021).

Ruh sağlığı hemşireliği uygulaması için çıkarımlar...

DSÖ ve BM (2023), insanların ruh sağlığı sistemlerinde tedaviyi kabul etme veya reddetme konusunda özgür ve bilgilendirilmiş onay verme haklarını kullanabilmeleri gerektiğini teyit etmektedir. Sağlık profesyonelleri, insanları tedaviyi bırakma hakları ve bu konuda destek almaları konusunda bilgilendirmelidir. İnsanların ilaç tedavisinden güvenli bir şekilde çekilmelerine yardımcı olmak için destek sağlanmalıdır (DSÖ ve BM, 2023). Uluslararası Hemşireler Konseyi (2021) etik kuralları, hemşirelerin insanların bakım ve tedavi için onaylarını dayandıracakları doğru, yeterli ve zamanında bilgi almasını sağlamaları gerektiğini belirtir. Bu nedenle, MHN'lerin psikotropik ilaçların etkinliği, yan etkileri ve yoksunluk etkileri hakkında güncel bilgilerle donatılması gerekir; böylece insanlar psikotropik ilaçlarını güvenli bir şekilde azaltma veya bırakma kararını verebilirlerse onları bilgilendirebilir ve destekleyebilirler.

Wand (2024), MHN'lerin psikotropik ilaç reçeteleme ve kesme hizmetlerini kurmak ve yönetmek için iyi bir konumda olduğunu ileri sürmektedir. Bilgilendirilmiş ve desteklenen karar almanın önemine saygı duyan, işbirlikçi, kişi merkezli (tanı odaklı olmaktan ziyade) bir yaklaşım belirtilmektedir. Yaşam Tarzı Tıbbı prensiplerini (Fallows vd., 2023) benimseyen MHN'ler, kişilerin kişisel tercihlerine göre psikotropik ilaçlarını kademeli olarak azaltmalarını ve potansiyel olarak bırakmalarını destekleyen, kişiye özel hazırlanmış programları kolaylaştırmak için tıp, psikoloji, yaşanmış deneyim, diyetetik ve egzersiz bilimi alanlarındaki meslektaşlarıyla bakımı koordine edebilir (Wand, 2024).

Çözüm...

Bu eleştiri, psikotropik ilaçların etkinliğinin gerekçesinin, değerlerini değerlendirmek için keskin olmayan araçlar kullanan kısa vadeli klinik deneylere dayandığını vurgulamıştır. İnsanlara bu ajanları uzun vadede almaları gerektiği konusunda rutin olarak bilgi verildiği göz önüne alındığında, yaşam kalitesi, üretkenlik, morbidite, mortalite ve psikotropik ilaçları almanın insan deneyimi gibi bir dizi yönü araştıran sağlam uzunlamasına çalışmalara ihtiyaç vardır. Zihinsel hastalık veya tanımlanabilir hastalık süreci için açık veya doğrudan nörobiyojenik bir neden olmadığı bilgisine dayanarak, psikotrop ilaçların kimyasal kısıtlamanın kaba bir biçiminden daha fazlasını sağlamadığı sonucuna varılabilir. Bu, zihinsel sıkıntıyı azaltmak için cazip gelebilirken, bu ajanları kesmeye çalışırken olumsuz etki yükü ve sonuçları için uzun vadeli takas, klinisyenler tarafından dikkate alınmalı ve bakımlarındaki kişilerle açıkça tartışılmalıdır. Psikotropik ilaçlar reçete edilirse, o zaman en önemli ilke, bunların mümkün olan en düşük dozda ve en kısa sürede muhafazakar bir şekilde kullanılması gerektiğidir.

------

Yazar: Timothy Wand PhD (Hemşirelik Okulu, Wollongong ve Illawarra Shoalhaven LHD Üniversitesi, Wollongong, Avustralya)

Referans: Examining the Long-Term Impacts of Psychotropic Drugs and Considerations for People Discontinuing Treatment

Timothy Wand PhD, 21 Mar 2025, ET:01.04.2025

(1)https://www.cchrint.org/wp-content/uploads/2012/07/psychdrugs-300x281.jpg

NOT : Yabancı sitelerden alınan haber, makale gibi yabancı dillerin Türkçe çevirilerinde hatalar olabilir. Gerçek çevirileri öğrenmek için kaynaklarına gidip okuyabilirsiniz..

✔Türkiye'de Deli Author by Ertuğrul Yıldırım 🙂💓