“Unshrunk: Psikiyatrik Tedaviye Direnç Hikayesi” Üzerine Bir Düşünce

"“Küçülmemiş (Unshrunk): Psikiyatrik Tedaviye Direnç Hikayesi” Üzerine Bir Düşünce", Sandra Steingard, MD, Temsili görseller (MIA)

 Laura Delano ve ben 2012 civarında bir Amerika'da Deli (Mad in America) film festivalinde tanıştık. Onun keskin zekasına hemen kapıldım ve onun hakkında daha fazla şey öğrendikçe, hayatlarımız arasındaki ilginç benzerlikler ve zıtlıklar dikkatimi çekti. İkimiz de akademik olarak başarılı gençlerdik ve hırsımız ve yetkinliğimiz Harvard'a kabul edilmemizle ödüllendirildik. İkimiz de ergenliğimizin başlarından itibaren, daha iddialı özelliklerimize karşı temkinli olan bir kültürde belirli bir tür kız olma ikilemine odaklanan benzer varoluşsal endişelerle mücadele ettik; başarı kutlanıyordu ama bizi şaşkın, yabancılaşmış ve öfkeli bırakan bir ikilemle.

Yıllar sonra, ikimiz de Bir Salgının Anatomisi'ni (Anatomy of an Epidemic) yayımlanmasından kısa bir süre sonra bulduk. İkimiz de Robert Whitaker'a mektup yazdık ve Mad in America'da blog yazıları yayınladık. Zamanla, Laura ve ben ABD'de ve yurtdışında konferanslarda konuşma yapmamız istendi. Ancak Laura benden 30 yaş küçük ve kitaba, erken dönem mücadeleleri anılarının konusu olan psikiyatrik tedavi yıllarına yol açan birinin bakış açısıyla yaklaştı. Ben, onu tedavi eden birçok kişinin neslinden bir psikiyatristim.

Laura'nın mücadeleleri, "kırık beyin paradigmasının (broken brain paradigm)" çocuklara uygulanmasının doruk noktası olan 1990'ların ortalarında başladı. Daha yaşlı olduğum için bundan kurtuldum, ancak psikiyatriye olan yolculuğum kendi mücadelelerimle ilgiliydi; mutsuz bir tıp öğrencisi olarak psikanalizi keşfettim ve bir süre bunun sorunlarımı anlamama yardımcı olacağını düşündüm. Farklı yollarımıza rağmen, deneyimlerimiz ikimizi de mesleğime dair derin eleştiriler geliştirmeye yöneltti.

Küçülmemiş: Psikiyatrik Tedaviye Direncin Hikayesi (Unshrunk: A Story of Psychiatric Treatment Resistance), Temsili görseller (MIA)

Laura ve ben arkadaşlığımızı sürdürüyoruz. Bir keresinde Vermont, Middlebury'deki kitapçıya birlikte gitmiştik ve orada ilk kez Anatomy'ye rastlamıştı. Bu yüzden onun Küçülmemiş: Psikiyatrik Tedaviye Direncin Hikayesi (Unshrunk: A Story of Psychiatric Treatment Resistance) adlı kitabını okumaya hevesliydim ve ilginç bulacağımı beklerken, üzerimde yarattığı güçlü etkiye hazırlıklı değildim. Hayatımda blogların içimden akıp gittiği bir dönem vardı, ancak son yıllarda yazmakta çok daha fazla zorluk çektim. Yine de arkadaşımı onurlandırmak için kitabıyla ilgili bazı düşüncelerimi paylaşmak istiyorum.

Laura, 1996 yılında ilk psikiyatristiyle tanıştığında, önceki on yılda radikal bir değişime uğramış bir meslekle karşı karşıyaydı. O dönemde piyasaya birçok yeni ilaç çıktı. 1980'lerin başında psikiyatri asistanı olduğumda, psikofarmakoterapi daha muhafazakârdı. Polifarmasi genellikle caydırılıyordu ve ilaçlar yalnızca daha aşırı durumlarda endike olarak kabul ediliyordu. "Şizofreni teşhisi konmuş kişileri tedavi ettiğim" ve ilaçların elzem olduğu alanda bile, ABD'deki en saygın psikiyatristler mümkün olan en düşük dozları kullanmamız konusunda bizi teşvik ediyordu.

Bu durum, daha yeni, daha güvenli olduğu iddia edilen ilaçların onaylanması ve yoğun bir şekilde tanıtılmasıyla değişti. Bu bakış açısı değişimini yaşamak ve akademik ve tanıtım literatürleri arasındaki kopukluğu gözlemlemek beni eleştirel psikiyatri yoluna soktu.

Laura'ya bipolar bozukluk teşhisi kondu. Yeni ilaçların yaygınlaşmasıyla birlikte yeni teşhisler de yaygınlaştı. Daha önce manik-depresif hastalık olarak adlandırılan bipolar bozukluk, oldukça normal işlev dönemleriyle serpiştirilmiş dramatik ruh hali ve enerji seviyesi uçlarını deneyimleyen dar bir insan grubuna uygulanırken, artık çok daha geniş bir insan yelpazesine uygulanıyordu.

Bipolar bozukluğun birden fazla türü önerildi: Bipolar II bozukluğu, hızlı döngülü bipolar bozukluk ve çocuklukta başlayan bipolar bozukluk. Tıp öğrencisiyken ilk kez mani yaşayan biriyle karşılaştığım zamanı hala hatırlıyorum. Bu kişinin çok hızlı konuştuğunu, düşüncelerinin bir konudan diğerine geçtiğini ve ne dediğini anlayamadığımı gözlemlemek için herhangi bir eğitime gerek yoktu. 

Ancak yıllar sonra deneyimli bir psikiyatrist olarak hızlı döngülü bipolar bozukluğu veya bipolar II bozukluğunu asla kavrayamadım. İnsanların dalgalanan ruh halleri vardır. "Normal" kabul edilen ruh hali değişimleri ile bipolar bozukluğun bu yeni versiyonlarından biriyle tanı konulmasını gerektirebilecek ruh hali değişimleri arasında ayrım yapmak benim için her zaman zordu. Ben bir çocuk psikiyatristi değilim ama kendi çocuklarım küçükken bir çocuğa bipolar bozukluk tanısı koyma kriterleri hakkında okuduğumu ve tipik çocukluk öfkesi ve hayal kırıklığının yoğunlukları ile bu sözde "bozukluk" arasında nasıl ayrım yapılabileceğini merak ettiğimi hatırlıyorum.

Buradaki noktam, psikiyatri mesleğinin insan acısını nasıl kavramsallaştırdığıyla ilgili. Laura, psikiyatriden bir tarikat olarak bahsediyor. Buna itiraz etsem de, psikiyatrinin toplumumuzun yaygın olarak benimsediği bir paradigma sağladığını düşünüyorum. Bu paradigmanın faydaları var ancak eleştirel incelemeye değer sorunlar ve sonuçlar da var. Laura'nın anıları, bu olumsuz sonuçların bir kanıtı olarak duruyor.

Kitabında diğer incelemelerde vurgulandığını görmediğim ilgi çekici bir tema, Laura'nın sorunlarının tıbbi bir formülasyonunu benimsemesinin kendi inisiyatifini kaybetmesine yol açtığını anlatmasıdır. O "iyi" bir hastaydı. Bipolar bozukluk tanısını kabul etti ve (çoğunlukla) psikiyatristlerinin önerilerine uydu. O, "kırık beyin" döneminin bir ürünüydü ve bununla birlikte, kontrolü dışındaki güçler nedeniyle beyninin düzgün çalışmadığı ve bunun yaşadığı sorunlar olarak kendini gösterdiği fikri ortaya çıktı.

Laura için bu, şifanın dış bir kaynaktan gelmesini beklediği anlamına geliyordu. Laura'nın kitabında anlattığı gibi, buna meydan okumaya çalışan bir psikiyatrist vardı ama o bunu duymaya hazır değildi. AA'ya katılımıyla kendi inisiyatifini bulmaya başladı ve zamanla bu büyümeye devam etti. Laura'nın başına gelenlerde suç ortağı olduğu düşünüldüğünde, tüm psikiyatri mesleğini suçlamak adil mi?

Deneyimime göre, "kırık beyin (broken brain)" modelinin yoğun tanıtımı toplumumuzda o kadar yerleşmiş durumda ki, karşı bir anlatıyı düşünmek zor. Kısmen damgayı azaltmak ve insanları suçlama ve utançtan kurtarmak için sunuldu. Ancak bu, özellikle 1990'larda, "Beyin On Yılı (Decade of the Brain)" hakkında kendinden emin bir zafer sarhoşluğuyla yapıldı. Başka bir yol olduğunu ve bunun da belirsizlik ve tevazu duruşunun mesleğe yerleştirildiği bir yol olduğunu düşünüyorum.

Bu, "bakım arayan kişininki de dahil olmak üzere" birden fazla paradigmanın yalnızca dikkate alınmadığı, aynı zamanda değer verildiği Açık Diyalog gibi yaklaşımlara çekilmemin bir nedenidir. Bu, Laura ile birlikte Joanna Moncrieff'in ilaç merkezli yaklaşımına çekilmemin de nedenidir. Bu, psikiyatrik tanıların varlığının, bu tür tedavilerin etkilerinin dayandığı temelleri oluşturduğu şeklinde (yanlış) düşünülen durumları somutlaştırmadan, farmakoterapilerden insanların deneyimlerinin bazı yönlerini iyileştirmenin yolları olarak bahsetmemize olanak tanır.

Laura'nın ve onun gibi diğerlerinin hikayesine yanlış teşhis konduğunu söyleyerek yanıt veren birçok psikiyatrist tanıyorum. Bu, akıllı, her şeyi bilen bir psikiyatristin "doğru" teşhisi koymuş olabileceğini düşündürüyor. İşler beklendiği gibi gitmediğinde geri dönüş açıklaması olarak yanlış teşhis, en başından itibaren "doğru yapmanın" bir yolu olduğunu varsayan geriye dönük bir düzeltme oluşturur. Teşhis her zaman bir hipotez, bir kişinin sorunları hakkında geçici bir düşünme biçimi, potansiyel olarak etkili bir tedaviyi öneren (ama dikte etmeyen) bir rehber olarak düşünülmelidir.

Bu konuşmaları, bir kişiye pozitif olarak tanımladığınız bir şeye "sahip" olduklarını iletmeden yapmak zordur. Bunu hafifletmenin tek yolu, en baştan psikiyatrik teşhislerin belirli amaçlara hizmet etmeyi amaçlayan etiketler olduğunu çok net bir şekilde belirtmektir. Yardımcı tedavilere giden yolu gösterebilirler ancak temelde klinik sorunların kesin tanımları ve anlayışları olmaktan ziyade sezgisel yapılardır. Benim deneyimime göre, bir teşhis koyma eylemi bir kişinin benlik duygusu üzerinde o kadar etkilidir ki, sınırlamalarının tekrar tekrar tekrarlanması gerekir.

Bunu Laura'nın hikayesinde görüyoruz; geriye dönüp baktığımızda, bazı psikiyatristler teşhis belirsizliklerini iddia etmiş (ve hatta o zamanlar belgelemiş)lerdir. Her iki şey de doğru olabilir: psikiyatristler bundan bahsetmiş olabilir ve Laura duymamış olabilir. Bu, hiçbir şekilde Laura'yı suçlamak için tasarlanmamıştır; teşhis etiketlerinin ne kadar etkili olabileceğini ve bunların anlamlarını ve kendilerine atanan kişiler üzerindeki etkilerini tekrar tekrar keşfetmenin ne kadar önemli olduğunu vurgulamak içindir.

Laura ilaçlarını bıraktı ve en azından iki şey öğrendi: İlaçları bırakmak zor olabilir ve tıp camiasında bu konuda sınırlı bilgi vardır. Milyonlarca insan, psikiyatristleri bu ilaçları bırakma deneyimlerinin geçerliliğini kabul etmediği için cevap bulmak için internete yöneliyor; Laura bir istisna değil. Uzun yıllar süren savunuculuktan sonra, artık İngiltere'de ilaç dozlarının azaltılmasına yönelik yönergeler var. Laura'nın yazdığı gibi, bu konu ABD'de büyük ölçüde tanınmıyor. Neden?

Laura ve eşi Cooper Davis'in İç Pusula (Inner Compass) ile yaptığı çalışmaları ayrıntılarıyla anlatan bir New York Times makalesinde, ünlü Amerikalı psikiyatrist Allen Frances'in şu sözleri alıntılanmıştır: 

   "Laura ve aşırı teşhis konulan ve aşırı tedavi gören milyonlarca insan için çok mantıklı olan şey, ilaç alamayan insanlar için hiç mantıklı değil. ... Laura, kronik akıl hastalığı olan ve evsiz kalma veya hastanede kalma olasılığı yüksek olan kişi için genelleme yapmaz. ... Bu insanlar ilaçlarını bıraktıklarında Laura gibi görünmüyorlar. "

İlaç kullanırken daha iyi olan insanlar olduğuna inanıyorum. Hala psikiyatrist olarak çalışıyorum ve psikotropik ilaçlar yazıyorum. Ancak Allen Frances, Laura gibi milyonlarca insan olduğunu kabul ediyor. Frances ile ayrıldığımız nokta, bunlardan faydalananlarla faydalanmayanları kolayca ayırt edemeyeceğimizi düşünmem. Öncelikle, açıklamasında yer alan korku söylemi tartışmayı durdurma riski taşıyor; psikiyatrik ilaçları almayı bırakan çoğu insan evsiz kalmıyor veya hastanede kalmıyor.

Ayrıca, ilaç azaltmanın ilaç kesilmesiyle eşanlamlı olması gerekmez. Deneyimime göre, buna zarar azaltma modeli kullanarak yaklaşmak işe yarayabilir; kişi dozları en aza indirerek ancak mutlaka tedaviyi kesmeyerek ilaç tedavisinin risklerini en aza indirmeye çalışır. Laura, ilaç-reseptör bağlanma eğrilerinin hiperbolik şeklini tartışıyor; bu, ilaç kesilmesinin son artışlarının neden en zor olma eğiliminde olduğunu açıklıyor. Düşük dozlara ulaşan kişilerle çalıştım (bazen, muhtemelen hatalı olarak, "alt terapötik (subtherapeutic)" olarak kabul edilir); bu tür dozlarda yan etkiler büyük ölçüde azalır.

Düşük dozlarda ilaç tedavilerinin devam ettirilmesi, en azından nüksetme riskini ne ölçüde azalttığına dair süregelen belirsizlik olmak üzere, bir dizi nedenden dolayı haklı görülebilir. Ancak bu, bilinen ve bilinmeyenlerin açıkça kabul edildiği, ilacı alan kişi ile ilacı reçete eden kişi arasındaki ortaklıkta en iyi şekilde yapılan bir seçimdir.

Psikiyatri mesleği, tanı kategorilerinin genişletilmiş uygulamalarının ve bunun sonucunda ortaya çıkan ilaç tedavilerinin yaygın kullanımının sonuçlarıyla yüzleşmelidir. En azından otuz yıl önce ilaç kesilmesinin bir sonucu olarak ortaya çıkan sorunlar hakkında alarmlar verildiği ve "sonra büyük ölçüde görmezden gelindiği" gerçeğiyle yüzleşmeliyiz. Hatalar yapıldı. Bizler tarafından.

Uzmanlığın değersizleştirildiği ve bilimsel araştırma yöntemlerinin şüpheyle karşılandığı bir zamanda yaşıyoruz. Bilimsel araştırmanın, en büyük gücünün formülasyonlarının geçici doğasının tanınması olduğu bir süreç olarak önemini savunmaya devam ediyorum. Toplumsal açıdan güçlü profesyonel kurumlar, belirgin sınırlamalarını kabul etmedikleri ve bariz başarısızlıklarını gidermeye çalıştıklarında —böylece bilimsel metodolojinin temel ruhunu ihlal etmiş olurlar— uzman görüşüne olan kamu güveninin aşınmasına katkıda bulunuruz.

------

Yazar: Sandra Steingard, MD (Dr. Steingard, 2019 yılında Springer tarafından yayınlanan Eleştirel Psikiyatri: Tartışmalar ve Klinik Sonuçlar (Critical Psychiatry: Controversies and Clinical Implications) adlı kitabın editörüdür. Otuz yılı aşkın bir süre kamu psikiyatrisinde çalışmıştır.)

Referans: A Reflection on “Unshrunk: A Story of Psychiatric Treatment Resistance”

By Sandra Steingard, MD, April 5, 2025, ET:08.04.2025

NOT : Yabancı sitelerden alınan haber, makale gibi yabancı dillerin Türkçe çevirilerinde hatalar olabilir. Gerçek çevirileri öğrenmek için kaynaklarına gidip okuyabilirsiniz..

✔Türkiye'de Deli Author by Ertuğrul Yıldırım 🙂💓